Психопатическая личность (psychopathic personality)

«Моральные и деятельные принципы разума сильно извращены или испорчены, власть над собой утрачена или ограничена и индивидуум неспособен говорить или рассуждать о каком-либо предложенном ему предмете, а также вести себя с приличием и пристойностью в жизненных делах». Так английский психиатр Дж. Причард определил новое понятие «морального помешательства». Та же самая идея заложена в описании manie sans delire, данном отцом французской психиатрии Филиппом Пинелем. Первый американский психиатр Бенджамин Раш писал о лицах, одержимых «врожденной противоестественной моральной испорченностью». Эмиль Крепелин использовал термин «психопатическая личность».

Семейство расстройств. Проблему составляет понимание того, почему неглупый и рационально мыслящий чел. может вовлекаться в антисоциальное поведение, невзирая на риск наказания, к-рый заглушит большинство таких побуждений у нормального индивидуума. Определяемая в целом, П.л. может рассматриваться как семейство расстройств, в к-рое входят по меньшей мере четыре «рода», подразделяемые в свою очередь на «виды». По определению, данному в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM), род диссоциальных психопатов (dissocial psychopath) состоит из лиц, к-рые «не демонстрируют каких-либо значимых личностных отклонений, за исключением тех, что обусловлены приверженностью ценностным ориентациям или кодексу их собственной хищнической, преступной или иной социальной группы». Карл Меннингер описал второй род, невротический характер (neurotic character), у обладателей к-рого антисоциальное поведение представляет собой отреагирование невротического конфликта или проявление бессознательной потребности в наказании.

Третий род включает виды органической дисфункции или анормальности (порока). Некоторые патологически импульсивные индивидуумы имеют специфический дефект контроля побуждений. Некоторые дети с гиперактивным расстройством, вырастая, становятся импульсивными психопатами. У др. лиц имеется тиранический сексуальный голод, или эксплозивные, неконтролируемые вспышки ярости, или эпизоды удовлетворения агрессивных и сексуальных инстинктов по типу «короткого замыкания».

Первичный психопат. В своей книге The mask of sanity («Маска психического здоровья») Харви Клекли сформулировал 16 специфических признаков, общих для описанных им больных. Психопат Клекли, «не являясь глубоко злонамеренным, легко несет бедствие в каждой руке». Эти лица могут иметь высокий уровень интеллекта, они часто производят впечатление обаятельных, чему, несомненно, во многом способствует отсутствие нервозности и иных невротических проявлений. Но они фундаментально ненадежны, для них ничего не значит истина, они неспособны на настоящую любовь или эмоциональную привязанность. Это антисоциальное поведение часто выглядит неадекватно мотивированным, такие индивидуумы идут на бессмысленный риск, демонстрируют низкую способность к умозаключениям и безразличие к наказаниям, основывающееся на неумении учиться на негативном опыте. Они не испытывают истинных угрызений совести или стыда, часто прибегают к рационализации при оценке своего поведения или проецируют вину на других. У них имеет место «специфическая утрата проницательности», т. е., неспособность оценить, какие чувства они вызывают в окружающих, или предвидеть их реакцию на свое возмутительное поведение. В трех из четырех случаев это — лица мужского пола.

Клекли был убежден, что этот синдром яв-ся следствием какого-то глубокого и, вероятно, конституционального дефекта, повлекшего за собой неспособность к переживанию нормального аффективного сопровождения жизненного опыта. Психопат Клекли просто может быть неспособен испытывать нормальные чувства вины, угрызений совести, боязливого ожидания возможной опасности или теплой привязанности.

Предпринимались попытки понимания психопатии Клекли исходя из одного единственного отклонения от нормы, последствием к-рого могли бы быть все остальные признаки синдрома. В частности, утверждалось, что этот тип психопата отличается от др. всего лишь низким IQ тревоги (anxiety IQ). Все млекопитающие могут испытывать страх и могут научиться ассоциировать тревогу с импульсами, подвергавшимися наказанию или с др. стимулами, сигнализирующими об опасности. Люди с высокой по сравнению с другими способностью к формированию условнорефлекторной реакции страха, имеют высокий IQ тревоги. Страх и его союзники (стыд, вина и замешательство) в значительной мере ответственны за то, чтобы помешать большинству из нас время от времени совершать некоторые неприемлемые поступки, характерные для антисоциального поведения психопата.

См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте, Антисоциальная личность, Связь и привязанность, Расстройства характера, Моральное развитие, Расстройства личности

Д. Ликкен

Психосинтез (psychosynthesis)

Психосинтетический подход Роберта Ассаджоли основан на представлении об унификации выражения личности чел. глубоким источником цели и направления, называемым трансперсональным Я. П., по сравнению с большинством др. методов терапии, в большей степени ориентирован на ценности, вдохновение, смысл жизни и служение.

Ассаджоли придерживался сложных представлений о личности, выделяя в ней не только низшее бессознательное, среднее бессознательное и сверхсознательное, но также трансперсональное Я и коллективное бессознательное. В ходе лечения усилия первоначально направлены на интеграцию различных аспектов личности клиента, к-рые рассматриваются в качестве «субличностей». После того как произошла такая интеграция и гармонизация, предпринимается трансперсональный П. для объединения личности с трансперсональным Я с целью выхода за пределы Эго и достижения полноты, цели и смысла жизни.

См. также Психотерапия

В. Рейми

Психосоматика (psychosomatics)

П. в широком смысле слова, включает все взаимодействия между поведением (мысли, эмоции, действия) и соматическим заболеванием. Существование таких отношений признавалось на протяжении столетий. По существу, мед. лечение опиралось в основном на психол. принципы вплоть до начала совр. эры медицины с конца XIX в.

Врачи редко обращаются за помощью к психологам, когда они лечат «психосоматических» больных. Консультативная помощь яв-ся «бедным родственником» в большинстве психиатрических отделений. Одна из причин этого заключается в том, что требования психосоматического подхода идут вразрез с тем путем, каким врачи традиционно предпочитают идти — путем интерпретации симптомов как проявления нарушений в различных органах. Если истинная проблема заключается в функционировании всей личности, традиционные мед. процедуры перестают давать эффект. Обычным «решением» в такой момент становится поиск психол. объяснения. Такая последовательность событий часто убеждает больных в том, что «психологическое» недостойно серьезного внимания.

Эта тенденция диагностики путем исключения приводит профессионалов к этикетированию симптомов как психосоматических, когда они не знают их причины.

Теории специфичности. Теория специфичности утверждает, что каждое психосоматическое расстройство вызывается определенной психол. констелляцией. Теории специфичности делятся на четыре основные группы: а) теория специфичности личности, б) теория специфичности конфликта, в) теория специфичности эмоций и г) теория специфичности паттерна реагирования.

Теорию специфичности личности связывают, гл. обр., с именем Флэндерса Данбара. Согласно этому подходу, определенные черты личности ведут к специфическим соматическим симптомам. Эти идеи недавно возвратились вновь как «факторы риска», представляющие предрасположенность к заболеванию.

Теория специфичности конфликта представляет собой дальнейшее развитие психоаналитического понятия конверсии, согласно к-рому бессознательные конфликты разрешаются путем «конвертирования» в соматические симптомы.

Все теории специфичности ищут решения проблемы «выбора симптома» на психол. основе. Выбор симптома просто означает: «Почему больной А заболел астмой, а больной Б — гипертонией?» Гипотеза специфичности эмоции предполагает, что специфические эмоции приводят к определенным соматическим изменениям и, в конечном счете, к конкретным соматическим нарушениям.

Теория специфичности паттерна реагирования основывается на индивидуальных различиях в паттернах реакции на стресс. Желудочное реагирование предрасполагает к развитию язвенной болезни, сосудистое — к появлению гипертонии. Эта концепция переводит выбор симптома на физиологический уровень и предвосхищает, в известной степени, более современные разработки.

Теории неспецифичности. Принцип неспецифичности утверждает этиологический примат психол. факторов, по меньшей мерс в некоторых случаях определенных соматических заболеваний, но оставляет попытки объяснения выбора симптомов. Бремя объяснения несет туманно определенная конструкция «ранимости органа» (organ vulnerability).

Гипотеза алекситимии (alexithymia) относится к традиции неспецифичности. Алекситимикам трудно ощущать или выражать эмоции так, как это делают др. люди. Они считаются в особенности подверженными психосоматическим расстройствам. Хотя эти идеи привлекли к себе большое внимание, они остаются спорными.

Ни одна из этих теорий эмпирически не подтверждена, хотя все они объясняют какие-то феномены. П. — сложная область, в к-рой множественная этиология представляется более вероятной, чем линейные последовательности. Эта сложность обусловливает бесплодность научных исслед., если они основаны на простых корреляциях между плохо измеренными психол. переменными и соматическими симптомами. Необходимо изучение патогенных внешних и опосредованно действующих факторов.

Понятие стресса является полезным организующим концептом. Совр. психофизиология расширила и дополнила предложенную Кенноном концепцию психол. стресса. Последние данные позволяют сделать следующие выводы: а) разные эмоции связаны с разными паттернами изменений; б) между этими паттернами имеются значительные индивидуальные различия; в) соматические заболевания могут возникать от сохранения этих паттернов в течение длительных промежутков времени.

Сейчас уже настолько очевидно, что психол. события оказывают влияние на соматические феномены, что многие эксперты полностью отвергают принцип дуализма Декарта и считают душу и тело единым целым. Семейные врачи сообщают о том, что от 20 до 50% их пациентов предъявляют функциональные симптомы. Профессионалы психиатрического здравоохранения, специализирующиеся на поведенческой медицине, демонстрируют воспроизводимые результаты лечения.

См. также Поведенческая медицина, Психология здоровья, Вопрос об отношении души и тела, Психологическое здоровье, Соматопсихика

X. Сторроу

Психосоматические расстройства (psychosomatic disorders)

Термин П. р. в целом означает тип психич. заболевания, этиология или течение к-рого обусловлена значимыми психол. факторами. К П. р. обычно относят такие заболевания как язва желудка, астма и эссенциальная гипертония; представленность их не ограничивается какой-то одной физиолог. системой.

К концу XIX в. научная медицина, опираясь на понятие соматической болезни, достигла большого прогресса, благодаря открытиям в патологической анатомии, микробиологии и биохимии. Учение Фрейда о бессознательном, учение Павлова об условных рефлексах и концепция Кеннона о реакциях нападения и бегства дали целый ряд важных психол. понятий, стимулировавших развитие психосоматического подхода в здравоохранении.

Ранняя психосоматическая методология состояла гл. обр. из клинических наблюдений. К концу 1950-х г. все большее число психологов было вовлечено в лабораторные и клинические психосоматические эксперименты. Снижался интерес к исслед., посвященным психоаналитическим интерпретациям психосоматических проблем, в эксперим. работах все больше изучали биолог. реакции чел. на гипноз, выработку условных реакций, ввод и депривацию сенсорной информ. Психосоматические исслед. на животных предоставили важную для физиологии чел. и клинической практики научную информ.

Теоретические концепции. Фрейд подчеркивал роль психич. детерминизма в соматике конверсионной истерии. Последователи Фрейда продолжили разработку психоаналитических концепций в отношении психосоматических феноменов — Данбар описал профили личности психосоматических пациентов (напр., личности больных с язвой желудка, сердечной патологией, артритом), Александер проанализировал психодинамические паттерны, лежащие в основе астмы, язвенной болезни, артрита, гипертонии и др. расстройств.

В Восточной Европе под влиянием учения Павлова о нейрофизиологии и условных рефлексах доминировала кортиковисцеральная теория. В Соединенных Штатах психологическая теория стресса в виде концепции Кеннона о гомеостазе организма, труды Харольда Вольфа об адаптивных биолог. реакциях и Ганса Селье о гипофизарно-адреналовых реакциях заложили основу психосоматических исслед. и клинических подходов. Разрабатывались также соц. и экологические концепции.

Тип болезни. В 1950 г. Александер дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоидизм, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Позднее в МКБ-9 был приведен более полный перечень П. р.

1.   П. р. с органическим повреждением тканей — астма, дерматит, экзема, язва желудка, мукозный колит, язвенный колит, уртикарии и психосоциальная карликовость.

2.   П. р., не сопровождающиеся органическим повреждением тканей — психогенная кривошея, одышка, психогенная икота, гипервентиляция, психогенный кашель, зевота, кардионевроз, сердечно-сосудистый невроз, нейроциркуляторная астения, психогенное сердечно-сосудистое расстройство, психогенный зуд, аэрофагия, психогенная циклическая рвота, психогенная дисменорея и бруксизм.

Лечение. Ранние истоки психосоматической медицины составляли психоаналитически ориентированные терапевтические подходы, такие как подход Александера и его коллег. За последние десятилетия большее распространение получили неаналитические методы психотер. Совершенствование фармакотерапии позволило психиатрам с успехом применять психотропные препараты, в т. ч. различные транквилизаторы и антидепрессанты. Групповая психотер. особенно показана, напр., пациентам с бронхиальной астмой, к-рым помогает общение с лицами, имеющими те же проблемы и обучение идентификации и вербализации значимых эмоций, связанных с болезненным состоянием.

В случаях, когда психосоматические реакции яв-ся результатом усвоенного стиля поведения — напр., определенные сексуальные дисфункции, — эффективным методом яв-ся поведенческая терапия. Гипноз, одна из старейших форм психосоматической терапии, эффективен в лечении таких расстройств, как гипервентиляция, язва желудка и головные боли.

За последнее десятилетие отмечается быстро растущий интерес психологов к использованию релаксационных методов терапии головных болей и др. обусловленных стрессом расстройств, в т. ч. прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, аутогенной тренировки по Люте, биолог. обратной связи. В лечении П. р. используются, помимо этого, принципы и методы трансцендентальной медитации, йоги и Морита-терапии.

См. также Поведенческая медицина, Психические болезни: ранняя история

У. Т. Цушима

Психостимуляторы в лечении детей (psychostimulant treatment for children)

Медикаментозное лечение обычно руководствуется простой логикой. Выписывается рецепт. Предполагается наличие согласия пациента, и через регулярные промежутки времени пациенту предоставляется возможность сообщить, что его состояние стало лучше, хуже или никак не изменилось. Высказывания пациента принимаются за чистую монету, что, в свою очередь, определяет решение клинициста продолжать, изменять или прекращать терапию. При медикаментозной терапии (к-рая применяется ежегодно примерно к 75 тыс. детям) детей, больных ГРДВ, для к-рых лечение психостимуляторами (гл. обр. метилфенидатом) яв-ся преимущественным видом лечения, эта простая логика не срабатывает. Главные причины этого можно разделить на две общие категории: особенности, присущие больному ребенку, и особенности самой лекарственной терапии.

Особенности больного ребенка

Дети с ГРДВ обычно не осознают природу и степень своих поведенческих отклонений и трудностей обучения. Родители и педагоги привлекают внимание специалистов психиатрического здравоохранения к этим трудностям и требуют лечения. Все осложняется еще и тем, что большинство детей с ГРДВ относительно плохо воспринимает результаты лечения, даже когда они абсолютно очевидны для лиц ближайшего окружения больных. Поскольку сам больной жалоб не предъявляет — что обычно при ГРДВ — или жалуется только на других (что тж обычно для ГРДВ), необходим поиск иных средств оценки результатов лечения.

Особенности лечения

Осн. психофармакологические свойства и клинический эффект П. в л. д. с ГРДВ хорошо изучены. Клинические исслед. проводились с 30-х гг. в течение более 60-ти лет; положительные результаты постоянно достигались по целому ряду параметров исхода терапии.

Тем не менее, существуют неверные представления, связанные с подбором дозировки психостимуляторов и ее эффектом. Широко распространено мнение, что для определения параметров начальной дозировки следует использовать вес тела ребенка, исходя из того, что доза лекарства должна определенным образом соразмеряться с весом тела (соотношение мг/кг). Считалось несомненным, что больший вес тела требует применения более высоких доз лекарства. Этому вопросу были посвящены два исслед.; в обоих не было установлено связи между весом тела и клиническим эффектом действия метилфенидата.

Более сложным вопросом яв-ся структура эффекта дозы психостимулятора. Благодаря, прежде всего, основополагающим работам Спрэйга и Слитора, существует широко распространенное представление, что оптимизация разных сфер поведения у детей достигается при использовании разных уровней дозировок.

Считается, что при использовании малых доз оптимизируется когнитивное функционирование, в то время как более высокие дозы способствуют улучшению управляемости поведением ребенка в классе. Ни обзоры публикаций, ни прямые наблюдения за получающими психостимуляторы детьми в школьной обстановке или лабораторных условиях не подтвердили это предположение. Как поведение в классе, так и когнитивное функционирование (включ. академическую успеваемость) находятся в зависимости от одинаковой, обычно средней-высокой дозы метилфенидата. Следует, однако, отметить, что эти результаты справедливы для всей когорты исследованных в целом, а не для конкретного лечения какого-то отдельного ребенка.

Заключение

Использование П. в л. д. с ГРДВ остается весьма спорным вопросом. В большинстве случаев удается добиться отчетливого и устойчивого положительного результата при использовании этой терапевтической модальности, хотя большинство опытных клиницистов и исследователей сходятся в том, что ни этот, ни к.-л. др. отдельно взятый подход не в состоянии адекватно решить многогранные проблемы, связанные с ГРДВ. Индивидуальная чувствительность пациента к действию психостимулятора делает необходимым постоянный контроль реакции на данную дозировку при использовании этого метода лечения. Оценка результатов должна, по меньшей мере, производиться с использованием многократного тестирования достаточно чувствительными к терапевтической динамике инструментами в разных ситуациях (дома и в школе) в течение всего лечебного процесса и в запланированных интервалах по окончании его для установления длительности и стойкости достигнутого эффекта. Наконец, в идеале, клинические признаки улучшения должны включать оценки как поведенческого, так и когнитивного (академического) функционирования, в силу связи последнего с долговременным прогнозом приспособления во взрослом возрасте.

См. также А-тип личности, Низкие учебные достижения, Антипсихотические средства, Устойчивость внимания, Среднее детство, Психоэндокринология

М. Раппорт

Психотерапия (psychotherapy)

П. — это метод работы с пациентами/клиентами в целях оказания им помощи в модификации, изменении или ослаблении факторов, мешающих эффективной жизни. Она предполагает взаимодействие между психотерапевтом и пациентами/клиентами ради достижения этих целей. В зависимости от имеющихся симптомов и затруднений используются специфические методы, а тж теорет. концепции, к-рыми руководствуется психотерапевт.

Люди, обескураженные жизнью и подавленные своей неспособностью к достижению целей, могут испытывать тревогу в связи с их фрустрацией и депривацией. Одной из целей П. могла бы быть помощь таким людям в получении реалистичного представления о своих «активах и пассивах». В качестве следующего шага можно было бы научить их щадящим образом справляться с фрустрацией и депривацией. Др. целью П. могла бы быть помощь таким людям «актуализироваться» или жить, полностью используя свои «активы». Полная актуализация достигается редко, но чем больше человек приближается к этой цели, тем более вознаграждающей оказывается жизнь. П. можно рассматривать в качестве метода помощи людям в распознавании своих потенциальных возможностей, обучения использованию этого потенциала и устранения или ослабления помех на этом пути.

Терапевтической целью может быть помощь человеку в модификации или устранении симптомов и паттернов поведения, мешающих жить с чувством удовлетворенности и счастья. Живя в об-ве, люди иногда испытывают трудности, вызванные действием мн. факторов. Нек-рые из них яв-ся следствием неадекватного воспитания в раннем детстве. Нек-рые — результатом воздействия текущих обстоятельств, плохих отношений в межличностных ситуациях или искаженного видения мира.

Еще одной целью П. могла бы быть помощь в снижении или устранении чувства тревоги, совладании со стрессом и его последствиями. Стресс и тревога могут быть затяжными состояниями или результатом актуальных ситуаций.

История психотерапии

П. практиковалась уже в глубокой древности. Первыми психотерапевтами были колдуны и шаманы. Ритуалы, танцы, церемонии и песнопения использовались, чтобы помочь людям, к-рые считали себя серьезно больными, проблемы к-рых носили скорее эмоциональный, нежели физ. характер. Целью колдунов было добиться облегчения страдания и вернуть пациентов к более эффективному функционированию. Даже сегодня нек-рые люди верят в эффект колдовства, черной магии и вуду. В ср. века господствовало убеждение, что дьявол или злые духи овладевают человеком. Более формальный подход к П. начался, когда вера в дьяволов была заменена представлением об эмоциях как причине эмоциональных расстройств.

В индивидуальной терапии имеют место диадные отношения между психотерапевтом и пациентом/клиентом. Психотерапевт может встречаться с пациентом/клиентом нечасто, или с частотой в 3 и более сеансов в педелю; длительность сеансов варьирует от 30 до 60 мин. В групповой терапии с людьми, обычно имеющими общие проблемы, может работать один или неск. психотерапевтов. Групповые занятия обычно проводятся 1 раз в неделю или чаще, длительность их составляет ок. 90—120 мин. Разновидностью групповой П. яв-ся марафон, участники к-рого собираются на продолжительное время и прорабатывают или исследуют специфические вопросы.

Подход семейной терапии может рассматриваться в качестве моста между индивидуальным и групповым подходами. При «системном» подходе каждый член семьи считается одинаково важным для всех остальных членов семьи. Психотерапевт ищет причину нарушения функционирования семейной системы. Членам семьи помогают реорганизовать систему и восстановить себя как эффективное семейное целое.

В качестве вспомогательного средства в П. часто используются различные психотропные препараты, такие как анксиолитики и нейролептики. Эти лекарственные средства помогают снизить тревогу, затрудняющую способность человека к вербализации, сосредоточению внимания и участию в дискуссии. Антипсихотические средства могут снижать тяжесть нарушений до уровня, когда пациент оказывается способным к сотрудничеству в процессе П.

Психотерапевтические школы

Динамические или реконструктивные школы П. подчеркивают значение биографических данных пациента — важность понимания прошлого индивидуума и изучения воздействия прошлых событий на текущее функционирование.

Гарри Стэк Салливан создал интерперсональную школу П., в к-рой подчеркивается первостепенное значение межличностных отношений в жизни человека. Интерперсональная П. Салливана включает процесс проработки отношений между пациентом и значимыми лицами его соц. окружения.

Карл Роджерс, американский психолог, разраб. теорию, согласно к-рой люди стремятся к росту и совершенству, но постоянно сталкиваются на этом пути с препятствиями. Функцией психотерапевта в таком случае будет помочь индивидууму преодолеть эти препятствия. П. по Роджерсу в большей степени сфокусирована на ситуации «здесь и сейчас» и на путях прямого подхода к препятствиям в жизни человека.

Поведенческая терапия развилась в 50-х гг. Этот подход осн. гл. обр. на работах Джозефа Вольпе и Б. Ф. Скиннера. Поведенческий подход сфокусирован на открытом, измеримом поведении индивидуума. Чистый бихевиорист исходит из того, что единственно важной вещью яв-ся измеримое поведение. У людей возникает тревога как следствие усвоенного дезадаптивного поведения. Устраните это дезадаптивное поведение, и у них не будет больше эмоциональных проблем.

Направления исследований

Вначале осн. предметом научных исслед. П. были переменные, характеризующие пациента. Акцент делался на сотрудничестве пациента и его реакции на психотерапевтический процесс. Исследователи обнаружили, что взрослые пациенты в относительно молодом возрасте, хорошо владеющие языком, достаточно интеллектуальные и уже добившиеся определенного соц. успеха имеют наилучшие шансы положительного исхода П. Позднее интерес исследователей сместился к изучению эффективности методик П.

По мере того как исслед. становились все более детализированными, психотерапевты осознали, что акцент на специфических методиках не яв-ся продуктивным. И тогда интерес переключился на переменные, характеризующие психотерапевта. Исследователи обнаружили, что такие переменные как душевная теплота, эмпатия, терпение, открытость и честность, наиболее важны для достижения успеха П. вне зависимости от специфических методик или психотерапевтической школы.

Исслед. 60-х и 70-х гг. были сконцентрированы на всех факторах взаимодействия между психотерапевтом и пациентом/клиентом, повышающих или снижающих вероятность положительного исхода П. Изучая переменные пациента, исследователи обнаружили, что хороший результат достигается у мотивированных, испытывающих тревогу и желающих добиться изменений пациентов. Пациент должен был тж принять предположение о том, что эмоциональные факторы оказывают влияние на поведение. Среди факторов взаимодействия, связанных с вероятностью положительного исхода, оказались доверие, определенная степень открытости и мотивация к вовлеченности в терапевтические отношения.

Исслед. показали, что П. яв-ся эффективной. П. снижает длительность пребывания на больничном листе и яв-ся экономически эффективной как в отношении профилактики, так и в отношении реабилитации. Исслед. подверглась тж возможность получать удовлетворительные результаты за более короткий промежуток времени. Были разработаны технические приемы кризисного вмешательства, оказавшиеся полезными в кризисных ситуациях и при снятии непосредственных результатов стрессовых воздействий. Продолжались основанные на различных теорет. направлениях П. эксперименты с интенсивностью психотерапевтического воздействия, частотой сеансов и глубиной эксплорации. Различные подходы П. разрабатываются для разных категорий лиц и проблем.

См. также Актуализирующая терапия, Адлерианская психотерапия, Аналитическая психология, Арт-терапия, Тренинг ассертивности, Библиотерапия, Биоэнергетика, Сокращенная терапия, Когнитивно-поведенческая терапия, Когнитивная терапия, Совместная терапия, Кризисное вмешательство, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Эмпирическая психотерапия, Семейная терапия, Феминистская терапия, Гештальт-терапия, Групповая психотерапия, Терапия тупика / преимущества, Имплозивная терапия, Новаторские психотерапии, Марафон-терапия, Найкан-терапия, Оргонотерапия, Игровая терапия, Терапия поэзией, Психоанализ, Терапия реальностью, Переоценочное консультирование, Транзактный анализ

Б. Фэбрикант

Психотерапия: общие факторы (psychotherapy: common factors)

Общие факторы П. указывают на эффективные аспекты лечения, к-рые присущи самым разнообразным формам П. Нек-рые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, к-рые свойственны только к.-л. специфическим методам лечения и к-рые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что П. ведет к положительным результатам, ни один к.-л. ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Т. о., если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, к-рые, фактически, и яв-ся целительными элементами, ответственными за успешность терапии.

Ранние попытки идентификации общих факторов

Идея существования общих факторов и их воздействия в различных методах терапии не нова. Розенцвейг задавался вопросом, действительно ли факторы, к-рые предположительно участвуют в определенных типах терапии, в действительности яв-ся значимыми факторами эффективности. Он указал на то, что в дополнение к этим идентифицированным факторам другие, еще не распознанные, могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса. Кроме того, он высказывал предположение, что эти факторы могут быть общими для различных форм терапии.

Следующим важным шагом вперед была статья Александера и Френча, в к-рой они ввели термин корректирующий эмоциональный опыт (КЭО) (corrective emotional experience, СЕЕ). КЭО связывался с ситуациями, в к-рых пациента побуждали к ранее избегавшемуся им поведению с тем, чтобы он убедился, что пугающие последствия не наступают. Первонач. термин КЭО использовался в психоан. контексте. Позднее Александер расширил это понятие, сделав его приемлемым для теории научения. Т. о., КЭО стал рассматриваться как фактор, общий для терапии, осн. как на психоан., так и на теории научения.

Работа над изучением общих факторов продолжалась и в 1950-е гг., но велась не систематически. Это изменилось после появления пионерской работы Дж. Франка, к-рый утверждал, что пациент, поступающий для прохождения П. любого типа, находится в деморализованном состоянии. Пациент считает, что терапевт ему поможет и у него появляется надежда, а она приводит к ожиданию, что положение вещей улучшится. Это ожидание уже само по себе яв-ся улучшением и, к тому же, способствует дальнейшему терапевтическому прогрессу. Франк привел много исследовательских данных, подтверждающих этот факт.

Исследователи тоже продемонстрировали важность ожиданий для результатов поведенческих и психодинамических методов П. Шапиро утверждал, что эффекты П. целиком и полностью обусловлены пробуждением надежд. Кирш разраб. модель, названную ожиданием реакции (response expectancy), в поддержку к-рой он привел литературные данные по плацебо, фобиям и гипнозу. Работа Бандуры о самоэффективности тж подчеркивает важность ожиданий.

Франк идентифицировал 4 общих фактора, к-рые, по его заключению, вызывают повышение морального духа пациента, предположительно порождая положительные ожидания.

1.   Глубокие, доверительные отношения с оказывающим помощь. Ядром этих отношений яв-ся способность психотерапевта вызвать у пациента доверие к своей компетентности и сообщить ему свою озабоченность благополучием пациента. Это способствует повышению ожиданий или надежды на успех, что, в свою очередь, улучшает состояние духа. Франк полагает, что без наличия хороших отношений любой метод потерпит неудачу, тогда как с ними большинство пациентов при применении, возможно, любой процедуры испытают улучшение. Т. о., Франк придает чрезвычайную важность терапевтическим отношениям.

2.   Исцеляющая обстановка. Этот фактор относится к характеристикам помещения, в к-ром проходит лечение.

3.   Разумное объяснение. Этот фактор включает объяснение трудностей пациента и метода их устранения. Франк наз. это разумное объяснение мифом, подчеркивая тем самым, что его объективная реальность менее важна, чем его правдоподобие для пациента. Считается, что объяснения, реализованные в форме мифа, обеспечивают пациента понятийной системой координат, благодаря к-рой он может лучше понять свое страдание, придавая смысл ранее необъяснимым переживаниям. Эта новая система координат привносит с собой имплицитное понимание того, что изменение возможно и вероятно. Это, в свою очередь, усиливает надежду.

4.   Набор предписанных приемов лечения или ритуалов для облегчения трудностей. Подразумеваются конкретные предписания, выводимые из мифа для облегчения трудностей. Участие в таких ритуалах повышает ожидания облегчения, поскольку пациент в действительности что-то предпринимает относительно своих проблем. По мере того как опыт использования этих технических приемов способствует повышению контроля и переживанию успеха, происходит дальнейшее повышение самооценки и морального духа пациента.

Общие факторы как направление размышлений о терапии

Несмотря на работы Франка и др., характеристикам, общим для всех видов терапии, в середине 70-х гг. уделялось недостаточно внимания. Однако в течение последующих 10-ти лет идентификация факторов, общих для всех терапевтических подходов, была провозглашена осн. направлением теоретизирования и исслед. в П.

Эти изменения, по-видимому, вызваны двумя тесно связанными между собой рядами событий: возникновением попыток сближения различных школ П. и появлением мн. качественно выполненных обзоров исслед. эффективности П.

Исслед. эффективности П. обычно показывают, что ни одна из форм П. не превосходит какую-то другую. Параллельно этому развитию событий и отчасти под его влиянием в 70-е гг. началось сближение различных терапевтических модальностей, к-рое развилось в четко обозначенную область исслед. Классическая книга Пола Вахтеля об интеграции психоан. и поведенческой терапии была главной движущей силой этого направления. В целях содействия в решении вопросов сближения психотерапевтических школ было создано Об-во по исслед. возможностей интеграции П. (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration). Изменился дух времени и настал срок для изучения этих вопросов. Различные авторы обратились к изучению разных аспектов или уровней лечения. Это привело к формулированию различных концепций понимания общих факторов и составлению различных перечней таких факторов. В результате произошел лавинообразный «выброс» общих факторов, предлагаемых разными специалистами. Более того, эта тенденция продолжает усиливаться. Существует положительная корреляция между годом публикации и числом предлагаемых в ней общих факторов и процессов изменения. Две статьи предложили частичные решения этой проблемы. Первая является теоретической, вторая использует чисто эмпирический подход.

Голдфрид концептуализировал задачу поиска общих факторов на основе уровней абстрагирования от того, что доступно прямому наблюдению. Наиболее удаленными от актуального наблюдения яв-ся теорет. система координат и философская позиция, имеющая целью объяснить, как и почему происходят изменения. Голдфрид делает вывод о том, что сближение на этом уровне пока невозможно, поскольку на данный момент не существует разделяемой всеми модели личности или челов. деятельности. Самый низкий уровень абстрагирования, к-рый ближе всего к актуальным наблюдениям, включает технические приемы, используемые в терапии. Голдфрид отвергает и этот уровень исходя из того, что сходство, установленное на нем, окажется тривиальным.

Между этими двумя крайними уровнями абстрагирования располагается уровень, к-рый Голдфрид считает продуктивным, а именно — уровень клинических стратегий. Он утверждает, что любая такая стратегия, к-рая встречается у представителей разных направлений, яв-ся, по всей вероятности, устойчивой и истинной, поскольку выстояла под напором искажений, вносимых клиницистами с различными теорет. пристрастиями. Эти стратегии, в таком случае, могут функционировать как клинические эвристики, к-рые имплицитно направляют лечебные усилия психотерапевта.

Примером усилий по описанию общих факторов на промежуточном уровне абстрагирования, рекомендованном Голдфридом, яв-ся работа Орлински и Ховарда, где утверждается, что любая теория П. должна включать объяснение пяти компонентов (приводимых ниже), а тж их взаимосвязей. Их всесторонний обзор исслед. психотерапевтического процесса показывает, что именно полученные на данный момент эмпирические данные служат основанием для выделения каждого из компонентов.

Первым компонентом, идентифицированным Орлински и Ховардом, яв-ся терапевтический контракт. Он определяет цель, формат, сроки и границы П. Наиболее эффективный терапевтический контракт предусматривает сотрудничество между пациентом и психотерапевтом. Более конкретно, это означает стимуляцию психотерапевтом инициативы больного и то, что больной принимает на себя активную роль в решении своих проблем.

Следующий компонент обозначен как терапевтические вмешательства. Они охватывают официальное «дело» терапии, выполняемое в соответствии с условиями терапевтического контракта. Терапевтические вмешательства, оказавшиеся эффективными, включают конфронтацию, незамедлительность выражения аффекта (вместе звучит сходно с понятием упоминавшегося выше КЭО) и компетентность психотерапевта.

О терапевтической связи говорят, имея в виду новый аспект, появляющийся в отношениях между пациентом и терапевтом по мере того, как они вовлекаются во взаимодействие друг с другом и выполняют каждый свою роль в лечении.

Орлински и Ховард рассматривают тж самоотношение (self-relatedness) пациента. Это касается манеры пациента воспринимать и контролировать свои мысли, эмоции и самоопределения в ходе лечения относительно измерения «открытость—дефензивность». Данные исслед. показывают, что отсутствие дефензивности сильно и положительно коррелирует с исходом лечения.

Наконец, Орлински и Ховард упоминают терапевтические реализации — полезные воздействия, производимые в рамках отдельных сеансов терапии. Положительные изменения внутри сеансов связаны с положительным исходом терапии.

Гринкэвидж и Норкросс предлагают др. подход к решению проблемы многочисленности общих факторов. Они собрали статьи об общих факторах и подсчитали частоту упоминания каждого из них. Наиболее широко принятыми общностями, в порядке убывания их частоты, оказались следующие.

1.   Развитие терапевтического альянса.

2.   Возможность катарсиса.

3.   Приобретение и отработка новых моделей поведения.

4.   Положительные ожидания пациента.

5.   Благотворные качества психотерапевта.

6.   Обеспечение разумного объяснения проблем пациента.

Терапевтический альянс

Терапевтические отношения в форме терапевтического альянса оказались, по данным обзора Гринкэвиджа и Норкросса, наиболее часто упоминаемой переменной. Несмотря на нек-рые расхождения, все, в целом, сходятся на том, что это — сотрудничество между терапевтом и пациентом, часто активируемое проявлением со стороны терапевта вариантов триады Роджерса: безусловного положительного принятия, точной эмпатии и искренности. Данные обзора литературы подтверждают, что важным для реализации заложенного в этих переменных терапевтического потенциала яв-ся их восприятие пациентом, а не терапевтом или объективным наблюдателем. С учетом этой оговорки, эмпирические данные подтверждают важность терапевтического альянса.

Корректирующий эмоциональный опыт

Орлински и Ховард идентифицировали конфронтацию и незамедлительность выражения аффекта в качестве факторов, коррелирующих с положительным исходом П. Проект фонда Меннингера в области исследований П. позволил установить, что корректирующий эмоциональный опыт лежит в основе стойкого улучшения, достигаемого при применении психодинамической П. Самое большое число систематических эмпирических исслед. этой переменной было проведено поведенчески ориентированными исследователями, изучавшими экспозицию анксиогенным раздражителям. Экспозиция анксиогенным раздражителям может рассматриваться как обеспечение КЭО, поскольку пациент сталкивается с проблемным вопросом и узнает, что последствия этого яв-ся не столь катастрофическими, как это представлялось ему ранее. Эта работа свидетельствует о том, что эмоциональный компонент КЭО не яв-ся необходимым. Экспозиция сама по себе вызывает улучшение и служит шагом к дальнейшим улучшениям. Иными словами, ни повышение, ни притупление тревоги в ходе терапии не меняет эффективности экспозиции. Более того, такие технические приемы как релаксация, градуирование интенсивности анксиогенного стимула и т. д., часто сопровождающие экспозицию и используемые для контролирования эмоционального возбуждения, представляются менее важными. Это означает, что эмоциональное возбуждение может и не быть необходимым для успеха корректирующего эмоционального опыта. Это, однако, противоречит данным Орлински и Ховарда, согласно к-рым незамедлительность выражения аффекта положительно коррелирует с исходом терапии. Может быть, аффект, обычно сопровождающий конфронтацию, не яв-ся обязательной для ее эффективности или, возможно, наоборот, он вызывает собственные благотворные эффекты, независимые от экспозиции. Ясно, что необходимо продолжение исслед. Какими бы ни были скрытые целительные механизмы КЭО, представляется несомненным, что пациента, опробующего новые варианты поведения и/или испытывающего конфронтацию со страхами, в особенности при помощи таких методик, как экспозиция анксиогенным раздражителям, ждет улучшение.

Личность психотерапевта

Как это ни удивительно, почти нет существенных результатов эмпирических исслед., касающихся личностных характеристик психотерапевта. В своем авторитетном обзоре характеристик психотерапевта Бойтлер и др. утверждают: «В целом не представляется возможным сделать определенные выводы о влиянии личности терапевта на П.». Упомянутые выше авторы обсуждали нек-рые хорошо подтвержденные данные (напр., что психотерапевты с самым низким уровнем собственного эмоционального возбуждения добиваются наилучших результатов). Обнаружена тж положительная корреляция мастерства или компетентности терапевта с исходом лечения.

Ценности

Хотя этот фактор не был идентифицирован Гринкэвиджем и Норкроссом, представляется, что ценности могут быть тем, что объединяет психотерапевтов и что они передают своим пациентам. Дженсен и Бёрджин представили эмпирические доказательства того, что психотерапевты обладают общим набором ценностей. Они обнаружили общность ценностей для широкого спектра помогающих профессий, теорет. ориентации и демографических характеристик. Данные др. исследований показали, что конвергенция ценностей терапевта и пациента связана с положительным исходом терапии. Если терапевтам в действительности свойственна единая система ценностей, конвергенция, вероятно, осуществляется в сторону этой единой системы и, следовательно, к общему результату. Модели общих факторов П., вероятно, должны будут обратиться к проблеме ценностей.

Создание модели общих факторов психотерапии

Терапевтический альянс представляет собой критический аспект терапии в самых различных ее модальностях. Ожидания тж яв-ся факторами, обеспечивающими положительный эффект в различном клиническом контексте. Корректирующий эмоциональный опыт вообще и экспозиция анксиогенным раздражителям в частности оказывают несомненный целительный эффект, хотя роль эмоций и остается не вполне ясной.

Вайнбергер предложил модель общих факторов П., основанную на литературе, посвященной эмпирическим исслед. Он назвал ее моделью ОЭКА (RЕМА) по первым буквам предложенных им критических факторов: отношения (relationship), экспозиция (exposure), контроль (mastery) и атрибуция (attribution). В этой модели все факторы взаимодействуют между собой и имеют одинаковую важность. Все должны использоваться для возникновения и поддержания положительной терапевтической динамики. Терапевтические отношения яв-ся необходимыми, но не достаточными для обеспечения улучшения. Экспозиция анксиогенным раздражителям дает эффект лишь в контексте терапевтических отношений и лишь когда ведет к опыту повышения контроля над анксиогенной ситуацией; все это вместе объясняет эффект корректирующего эмоционального опыта. Это значит, что использование нового поведения потенциально может вести скорее к неудаче, чем к контролю страха. Это может привести к повторной травматизации пациента. Экспозиция яв-ся терапевтически благотворной лишь в том случае, если она привела к ощущению успеха. Наконец, терапевтические изменения окажутся стойкими только в том случае, если пациент проводит атрибуцию результата собственным усилиям, т. е., считает себя причастным к достигнутому успеху.

Относительная значимость различных общих факторов

Следующим вопросом яв-ся относительная значимость этих факторов. Есть неск. возможных способов решения этого вопроса. Вайнбергер предложил 4 из них.

Во-первых, факторы могут быть представлены с т. зр. их логического приоритета. В такой концептуальной схеме терапевтическим отношениям будет принадлежать наиболее значимая роль. Это объясняется тем, что существование отношений необходимо прежде, чем может произойти КЭО и, возможно, даже прежде, чем могут сформироваться ожидания терапевтического эффекта. Это представляется перспективой для тех, кто считает отношения безусловно необходимым условием П.

Если, однако, рассматривать факторы с т. зр. их достаточности, то наибольшую важность приобретают ожидания. Исслед. показали, что ожидания могут вести к улучшению даже при отсутствии действия др. факторов. Бандура доказал, что ожидания успеха или неудачи яв-ся достаточными для достижения стойкого терапевтического результата. Показано тж, что без положительных ожиданий результаты оказываются эфемерными или вообще отсутствуют. Такой акцент на достаточности ставится теми, кто рассматривает ожидания и/или самоэффективность в качестве ключа к успеху П.

Если факторы рассматриваются в их реципрокном взаимодействии, ни один из них не представляется главенствующим. Все взаимодействуют друг с другом. Ни один аспект модели в принципе не яв-ся более важным, чем какой-то другой, действие всех необходимо для достижения макс. эффекта терапии. Такой т. зр. придерживается Аппельбаум, к-рый утверждает, что терапевтическая эффективность обеспечивается благодаря синергическому характеру взаимодействия общих факторов. В рамках этой концепции ни одному из факторов не отводится роль каузального, эффективного или даже необходимого или достаточного, поскольку все они действуют как часть общей конфигурации. Этой перспективы придерживается модель ОЭКА Вайнбергера.

Наконец, вполне вероятно, что какой-то один или все факторы могут давать сходный эффект в определенном типе терапии. Розенцвейг придерживается этой позиции, утверждая, что если фактор оказывает влияние на к.-л. аспект личности, взаимозависимость подсистем будет передавать это влияние всей личности в целом. Т. о., сходная динамика может вызываться любым из различных общих факторов, действующих изолированно или в комбинации с другими.

См. также Поведенческая терапия, Эклектическая психотерапия, Убедительные сообщения, Эффективность психотерапии, Исследование психотерапии, Методики психотерапии

Дж. Л. Вайнбергер

Психофармакология (psychopharmacology)

Слово «психотропный» является производным от древнегреческого psyche (душа) и tropikos (поворот); т. о., поворот, или изменение, в душе является осн. значением этого термина. Расстройства, вызываемые этими лекарствами, являются неврологическими по своей природе, обнаруживающимися как нарушения в ЦНС. Два психоактивных транквилизатора были введены одними из первых примерно в одно и то же время: резерпин — алкалоид, получаемый из корня растения Rauwolfia serpentine, и хлорпромазин — синтетическое производное фенотиазина. За этим быстро последовали др. многочисленные транквилизаторы, т. к. фармацевтические фирмы предвидели готовый рынок для сбыта таких лекарств.

Лекарства сами по себе не могут излечить психич. или эмоциональное расстройство, но доказано, что флоридные психозы с их помощью могут контролироваться, а сильная психотическая тревога — снижаться. Шизофреническое поведение можно регулировать более эффективно, а маниакально-депрессивные состояния и др. аффективные расстройства, напр., депрессии, тж часто доступны действию адекватной лекарственной терапии. Дезадаптирующие фобии — симптом тяжелого невроза — могут в какой-то степени устраняться назначением тщательно подобранных транквилизаторов и слежением за ходом терапии. Эффективная дозировка различна для разных больных, поскольку уровень препарата в крови оказывается непостоянным даже при одной и той же дозе и одном и том же весе тела.

В последнее время большое внимание уделяется функции и реакции нейротрансмиттеров, поскольку их изучение может способствовать резкому прорыву в понимании и лечении психич. расстройств. В частности, внимание при изучении депрессивных расстройств уделялось метаболитам серотонина, норадреналина и допамина.

Вернуться в раздел: Психология

Обсудить эту статью на нашем форуме >>>

§ ПСИХОЛОГИЯ И ПАРАПСИХОЛОГИЯ. ПСИХОТЕРАПИЯ И ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПО ПСИХОТЕРАПИИ

Ключевые слова этой страницы: психология, парапсихология, психотерапия, энциклопедия, психотерапии.

Скачать zip-архив: Психология и парапсихология. Психотерапия и Энциклопедия по психотерапии - zip. Скачать mp3: Психология и парапсихология. Психотерапия и Энциклопедия по психотерапии - mp3.