Семейная терапия (family therapy)

Описание семейной терапии

С. т. может быть охарактеризована как попытка модификации отношений в контексте семейной системы. В С. т. симптоматическое поведение и проблемы рассматриваются как результат неправильного взаимодействия, а не как индивидуальная характеристика того или иного члена семьи. Т. о., для С. т. характерен интерперсональный, а не интрапсихический подход.

Эта системная теория с терапевтической т. зр. предлагает рассматривать семейный процесс как такой, при к-ром каждый член семьи играет определенную роль в поддержании системы. «Идентифицированный пациент» может рассматриваться в качестве «проблемы», но «причиной» является сама дисфункциональная семейная система. Задача терапевта заключается в изменении системы путем соотв. вмешательств. Существует много направлений, в рамках к-рых используются различные техники, но общим для всех является принцип, согласно к рому проблему представляет собой система, а не к.-л. ее отдельный элемент.

Систему образуют взаимозависимые элементы, обладающие взаимной каузальностью; их динамическая связь обеспечивает относительную устойчивость системы во времени. Системы бывают открытыми (т. е., обнаруживающими тенденции к континуальному развитию или претерпевающими какие-то изменения) или закрытыми. Семья является открытой системой; пример закрытой системы — система парового отопления. Открытая система характеризуется тремя качествами: целостностью, отношениями и эквифинальностью.

Целостность означает, что систему образуют взаимодействия, а не просто нек-рое количество людей. Под отношениями понимаются взаимодействия в рамках системы: все происходящее в семье между ее членами, их постоянные взаимодействия и повторяющиеся паттерны таких взаимодействий. Эквифинальность — это качество систем, благодаря к-рому они функционируют независимо от первоначальных причин и могут изменяться под влиянием текущих факторов. Они не определяются своими исходными параметрами.

Четыре исторических понятия

Ниже приводятся ранние понятия, образующие основу четырех совр. ведущих теорий.

1.   Взаимосвязанные патологии (Interlocking Pathologies). Натан Аккерман ввел понятие взаимосвязанных патологий, когда проблемы одного члена семьи связываются через взаимодействия с др. ее членами. Аккерман наблюдал эти перепутавшиеся корни в семейной системе и убедился в том, что они, в основном, не сознавались членами семьи. Понятие взаимосвязанных, неосознаваемых патологий поддерживается школой объектных отношений.

2.   Слияние (Fusion). Мюррей Боуэн ввел понятие слияния — явления, первонач. отмеченного в семьях больных шизофренией, но наблюдаемого и в т. н. нормальных семьях. Слияние означает, что отдельные члены семьи не могут действовать независимо друг от друга и спаяны вместе, образуя неопределенную, аморфную массу. Психотер. по Боуэну имеет целью «отцепить» членов семьи друг от друга.

3.   Псевдовзаимность (Pseudomutuality). Лайман Уинн и его сотрудники наблюдали ложный тип близости или интимности, к-рый они назвали «псевдовзаимностью», характеризовавшейся утратой границ между отдельными членами семьи. В качестве способа коррекции этой псевдоинтимности, Уинн предложил смену границ путем устранения существующих альянсов и расщеплений и создания новых коалиций. Минухин называл то же явление «запутыванием» («enmeshment»). Целью структурной С. т. является создание новых альянсов с целью помочь «запутавшимся» друг с другом или же «разобщенным» членам семьи стать более независимыми. Структурная семейная терапия основана гл. обр. на идеях Уинна.

4.   Двойная связь (The Double Bind). «Двойную связь можно вкратце описать как паттерн взаимодействия, характеризующийся «строгими ограничениями», налагаемыми с помощью парадоксальной коммуникации в рамках «важных, эмоционально значимых отношений», результатом которого становится «неприемлемое решение», из которого его участники «не н состоянии выпутаться»» (Эбелис). Эти процессы в их сильном проявлении обнаружены в семьях больных шизофренией, но тж, в более мягкой форме, встречаются и в здоровых семьях. Открытие «двойной связи» заставило исследователей уделить больше внимания законам, управляющим коммуникацией. С т. зр. Бейтсона, каждое послание имеет два аспекта: сообщение и команду. Командный аспект следует ряду правил, формирующихся с течением времени и имеющих тенденцию становиться самоподкрепляемыми. Это наблюдение привело к представлению о том, что нет необходимости углубляться в поиски причин симптомов для того, чтобы вызвать терапевтическое изменение, — следует лишь обратить внимание на поведение, поддерживающее систему.

Основные школы семейной терапии

В настоящее время осн. школами С. т. являются: теория объектных отношений, теория Боуэна, структурная семейная терапия и теория коммуникации.

Теория объектных отношений

Этот подход обязан своим происхождением Мелани Кляйн, к-рая утверждала, что взаимодействие с др. людьми служит не удовлетворению инстинктивных потребностей, а развитию Я в направлении разграничения себя и объектов.

Придерживающийся этой т. зр. терапевт обращает внимание прежде всего на отрицаемые бессознательные проекции и, в особенности, на сговор — сотрудничество членов семьи в этом процессе. Терапевты этой школы уделяют больше времени биографическим аспектам и проблемам взаимоотношений между поколениями, а не симптомам, рассматривая последние как следствие первых.

Теория Боуэна

Теория Боуэна развилась в интегрированную систему и включает 8 взаимосвязанных понятий. Это: а) треугольники (под давлением стресса один из участников взаимодействия вступает в связь с третьим лицом); б) дифференциация Я (степень или объем слияния); в) эмоциональная система ядерной семьи (паттерны функционирования в рамках одного поколения); г) процесс семейной проекции (механизм, с помощью к-рого система ядерной семьи вызывает ухудшение положения ребенка); д) эмоциональный обрыв (отношения с родительской семьей); е) многопоколенная передача (как патология передается через поколения); ж) сиблинговая позиция (определяющая видение индивидуумом мира) и з) соц. регрессия (проблемы об-ва, сходные с проблемами, обнаруженными в семье).

Цель теории Боуэна — помочь индивидууму в его дифференциации или психол. отделении от семьи, в движении от состояния слияния к формированию «твердого» Я (в отличие от «псевдо-Я», при к-ром человек все еще остается психологически спаянным с семейной системой). Психотерапевт предстает в роли «тренера», обучающего членов семьи дифференциации. Подчеркивается важность не чувств, а мышления. Процесс дифференциации длится всю жизнь, поскольку индивидуум стремится сохранять связь с семейной системой, оставаясь при этом автономной единицей.

Треугольник является «краеугольным камнем любой эмоциональной системы» (Боуэн). Когда в системе диады нарастает уровень тревоги, они подключают «третье лицо» для поддержания равновесия системы. Эта идея оказалась плодотворной для С. т. и помогла множеству терапевтов понять роль симптомов, связей и психосоматических заболеваний в аспекте, ведущем к новым вариантам вмешательств.

Структурная семейная терапия

Сальвадор Минухин разработал методы краткосрочной терапии, направленной на реконструкцию семейных структур.

Приемы Минухина восходят к идеям о тенденции выравнивания, высказывавшимся Лайманом Уинном, и к теориям Г. С. Салливана. Целью Минухина является изменение структуры альянсов и коалиций членов семьи и, т. о., изменение их «восприятия» друг другом.

Минухин концентрирует внимание на актуальном взаимодействии членов семьи, подкрепляющем наблюдаемое поведение. Он считает организацию семьи источником проблемы семейной дезадаптации, поскольку она нуждается в носителе симптомов для своего функционирования. Он стремится изменить существующую структуру, не заботясь о ее происхождении. Семейная система является дисфункциональной в ситуации «здесь-и-сейчас» но причине ее существующей организации, а не вследствие предшествовавших в прошлом событий. Прошлое не интересует представителя структурной С. т.

Теория коммуникации

Этот подход прямо восходит к теории двойной связи Бейтсона, в к-рой патология предстает как проблема коммуникации. Акцент здесь полностью ставится на актуальном системном взаимодействии без учета причин или происхождения проблемы.

Целью данного подхода является изменение правил системы. Это может означать предписывание симптомов или использование парадокса как способа изменения правил.

См. также Семейные кризисы, Теория систем

В. Фоули

Семейные кризисы (family crises)

Одна из первых в истории попыток изучения С. к. была предпринята Рубеном Хиллом, исследовавшим воздействие стресса, связанного с разделением и воссоединением семей в результате Второй мировой войны. Хилл вывел формулу кризиса «АВС-Х» и описал процесс его разрешения под условным наименованием «американские горки» («roller coaster»). Формула кризиса включает в себя событие (потенциальный стрессор), обозначаемое А, взаимодействующее с ресурсами семьи в отношении этого события, обозначаемыми В; то и другое, в свою очередь, взаимодействует с оценкой, к-рую дает семья этому событию (С), и все это вместе взятое вызывает кризис — X. Процесс восстановления или разрешения включает в себя первоначальный период дезорганизации, за к-рым следует «угол» («angle») восстановления, приводящий к новому уровню орг-ции.

Томас Мак-Марин описал 3 категории событий, ускоряющих кризис: созревающие события, истощение и шок. Созревающие события (maturational events) — переходные точки, к-рые возникают естественным образом по мере того, как семья проходит свой жизненный цикл. Джей Хейли утверждает, что семейный стресс достигает пика именно в точках перехода жизненного цикла. Картер и Мак-Голдрик подразделяют стрессоры жизненного цикла на вертикальные и горизонтальные. Вертикальные стрессоры передаются семье от предыдущего поколения и представляют собой семейные паттерны, мифы и проблемы. Горизонтальные стрессоры — это то, что испытывает семья при переходе от одной стадии развития к другой.

Истощение (exhaustion) наступает после продолжительного периода совладания со стрессом, к-рый в конечном итоге разрешается кризисом, возникающим из-за постоянного стресса. Примерами здесь могут служить продолжительная болезнь одного из членов семьи, несовместимость характеров и длительное проживание в нищенских условиях. Воздействие кризиса истощения не является столь драматическим с т. зр. стремительности своего развития. Из-за того что кризис истощения не носит ярко выраженного характера, он иногда ошибочно принимается теми, кто оказывает профессиональную помощь, за нежелание сотрудничать или за отсутствие ответственности при реализации принятых решений, тогда как в действительности такая реакция может возникать в результате дезорганизации, связанной с кризисом истощения.

Шоковый кризис (shock crisis) характеризуется событием, к-рое возникает за сравнительно короткий промежуток времени и повергает семью в состояние шока, вызывая у нее временную неспособность справиться с проблемой. Этот кризис связан с глубокими и драматическими событиями, возникающими неожиданно, независимо от психол. благополучия и стабильности семьи.

Используемые в семье методы решения проблем и стратегии совладания играют важную роль в ее реакции на кризис. Дэвид Рисс и его сотрудники обнаружили, что можно спрогнозировать то, включится ли семья в программу реабилитации одного из ее членов, на основе используемого семьей метода решения проблем. Часто семья с хорошо развитыми умениями решения проблем успешно действует в проблемной ситуации и тем самым предотвращает возникновение кризиса. Традиционные сети поддержки представлены соседями, семьей, родственниками и группами самопомощи. Соседи, к-рые тесно общаются между собой и знают о семейном кризисе к.-л. из них, скорее всего, окажут соотв. помощь.

Точно таким же образом значительную поддержку в кризисной ситуации могут оказать и родственники. Однако в течение последних неск. десятилетий наметилась тенденция к проживанию в нуклеарных семьях. Это ограничивает влияние родственных отношений, к-рые могли бы в противном случае способствовать снижению семейного стресса в периоды кризиса. В ответ на возрастающую потребность в поддержке все большее распространение получают группы самопомощи. Такие группы предоставляют информ. и эмоциональную поддержку в отношении специфических типов кризисов.

Оказание поддержки человеку или семье может осуществляться в различных формах. Восстановление связей с членами большой семьи, к-рые оказались нарушенными из-за расстояния или по др. причинам, способно оказать внешнюю поддержку семье. Работа с отдельными членами семьи по снижению стресса и обучению их способам совладания зачастую приводит к тому, что семья становится более способной к решению своих проблем. Этот подход оказывается особенно эффективным при кризисах истощения.

Усиление адаптивных способностей семьи оказывается особенно полезным, когда семья попадает в зависимость от собственного ограниченного восприятия данного события или обладает неадекватными навыками решения проблем. Изменить восприятие проблемы можно, если помочь семье лучше понять причины данной проблемы и осознать свою эмоциональную реакцию на нее. Обучение умениям решения проблем может быть как простым, напр. обучение нек-рым осн. этапам решения проблем, так и сложным, напр. развернутый курс семейной терапии и соотв. изменение дисфункциональных способов и подходов к определению и решению семейных проблем.

Интенсивность и продолжительность вмешательства в значительной мере определяется характером вызванного кризисом нарушения, способностью семьи к адапт. и имеющимися у нее ресурсами. Для семьи не столь уж необычно сначала обратиться с просьбой о внешнем вмешательстве в кризисную ситуацию, а затем, по мере своего возвращения к независимому функционированию, самостоятельно преодолевать ее.

См. также Кризисное вмешательство, Семейная терапия, Множественная семейная терапия

Р. П. Каппенберг

Сенильные психозы (senile psychoses)

Сенильные (старческие) психозы характеризуются малозаметным началом и постепенным, непрерывным ухудшением психич. функционирования вплоть до наступления летального исхода. Вначале поведение больного может представляться лишь как акцентуация преморбидных особенностей его личности с нарастанием эгоцентричности, но по мере прогрессирования расстройства появляются и усиливаются: когнитивный дефицит (напр., снижение памяти), апатия и снижение интереса к окружающему, неряшливость, неспособность к умозаключениям, делирий, спутанность и дезориентировка. В нек-рых случаях частью симптомокомплекса м. б. депрессия, возбуждение и/или параноидная идеация.

С. п. представлены у 2—4% населения в возрасте свыше 65 лет, к-рый, по общему соглашению, отмечает границу между сенильными и пресенильными деменциями. Риск возникновения старческих психозов у женщин выше, чем у мужчин, расстройства имеют более выраженный уровень конкордантности у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. В каждом индивидуальном случае видно влияние соц. факторов на развитие расстройства.

При вскрытии наблюдается атрофия мозга, увеличение желудочков, расширение борозд и сужение извилин. Хотя размер и вес мозга обычно в целом меньше, чем при пресенильных заболеваниях, атрофические процессы особенно затрагивают лобные доли и область аммонова рога. К патогистологическим изменениям относится снижение количества нейронов, повышение нейрофибриллярной плотности и наличие «сенильных бляшек» — маленьких, круглых очагов тканевой дегенерации.

См. также Расстройства психики и поведения при поражениях Ц. н. с., Органические синдромы

У. Эдмонстон-мл.

Сенсомоторные процессы (sensorimotor processes)

Механизмы управления движениями чел. локализуются в границах Ц. н. с., состоящей из головного и спинного мозга. За исключением самых простых рефлекторных движений, нейронные импульсы, вызывающие движения, генерируются в коре головного мозга. Область коры, в к-рой возникают эти импульсы, наз. сенсомоторной областью; она локализуется, в основном, между двумя извилинами по обе стороны центральной борозды. Сенсомоторная область правого полушария контролирует левую сторону тела, а сенсомоторная область левого полушария — правую сторону тела.

Передняя часть сенсомоторной области отвечает преимущественно за отправление моторных импульсов, а ее задняя часть — за получение сенсорной обратной связи. Так как ни той, ни др. функции в отдельности недостаточно для порождения целенаправленного движения, они объединяются в сенсомоторной области для согласованной работы. При повреждении моторной зоны сенсомоторной области нарушается инициирование движений и наступает паралич. Когда разрушается сенсорная зона сенсомоторной области, нарушается правильное выполнение движений и они приобретают атактический или спастический характер.

См. также Центральная нервная система

Д. Боуэн

Сенсорная депривация (sensory deprivation)

С. д. — эксперим. процедура, осуществляемая с целью устранить или ограничить влияние на испытуемых сенсорных стимулов. Первые такие эксперименты были проведены Дональдом Хеббом и его сотрудниками. Исслед. С. д. свидетельствуют о том, что изменения сенсорной среды имеют важное значение для нормального функционирования челов. восприятия. Сильные сенсорные ограничения влекут за собой серьезные психол. и физ. последствия.

См. также Адаптация

Дж. Л. Андреасси

Символическая интеракция (symbolic interaction)

Термин «С. и.» связывают с определенным социологическим и социально-психол. подходом к изучению жизни челов. группы и взаимодействия между людьми. В американской социологии это направление чаще всего ассоциируется с работами Г. Блумера. В философии С. и. имеет наиболее тесные связи с американским прагматизмом, немецким идеализмом и немецкой и французской феноменологией. Это направление противостоит разнообразным вариантам логического позитивизма, структурного функционализма, культурного детерминизма, биолог. детерминизма, стимульно-реактивного бихевиоризма и теориям обмена и баланса (или равновесия). Существует определенная совместимость С. и. с различными формами марксистского учения, психоаналитической теории, феноменологической социологии, этнометодологии, семиотики и гуманистической и экзистенциальной психологии и философии.

Исходные допущения. С. и. опирается на 3 осн. допущения. Во-первых, люди ведут себя по отношению к вещам «исходя из тех смыслов, к-рыми они для них обладают». Во-вторых, смыслы соц. объектов вытекают из соц. взаимодействия. Смыслы не содержатся в самих объектах. В-третьих, смыслы «обрабатываются и видоизменяются в процессе интерпретации». Как следствие, смыслы объектов изменяются в процессе действия и благодаря действию. Смыслы не яв-ся застывшими.

Главным объектом, с к-рым чел. должен иметь дело, яв-ся он сам. Люди выступают сами для себя как объектами, так и субъектами. Разделение между субъективным и объективным мирами опыта снимается в символически-интеракционистском мышлении. Мир присутствует в чел., и одновременно чел. присутствует в мире.

Язык служит инструментом взаимодействия и посредником, при помощи к-рого оно происходит. Язык как система знаков, символов, оппозиций и смыслов позволяет людям включаться в свои собственные действия и действия др. людей и превращать эти действия в объекты осмысления и деятельности. Учение о языке входит в ядро соц. психологии, и С. и. делает язык главной отправной точкой в исслед. челов. взаимодействия.

Центральный объект, с к-рым имеют дело во взаимодействии, — это идентичность и смыслы идентичности (себя и др.), заключенные не в людях, но в самом взаимодействии. Отсюда изучение символического взаимодействия требует неотступного и пристального внимания к изучению процесса — процесса взаимодействия.

Методология С. и. яв-ся естественно-научной, описательной и объяснительной. Интеракционист стремится изучать символическое взаимодействие в естественных условиях повседневной жизни. Предпочитаемые методы — включенное наблюдение, анализ биографий, скрытые методы, этнографические наблюдения и анализ тесно связанных с контекстом взаимодействия эпизодов или образцов поведения. Интеракционистские объяснения пытаются осветить изучаемый феномен и вставить его описание в контекст реляционных, интеракциональных, ист. и временных материалов. Причинные объяснения отклоняются в пользу процессуальных интерпретаций.

Приложения. Символические интеракционисты внесли свой вклад в понимание таких разнообразных областей, как соц. девиантность и психич. заболевания, наркомания, коллективное поведение, социализация ребенка, смерть и умирание, старение, болезнь и боль, социология иск-ва.

См. также Интеракционизм, Социальная психология

Н. К. Дензин

Симпатическая нервная система (sympathetic nervous system)

С. н. с. — один из двух отделов автономной НС (др. представлен парасимпатической НС). Анатомически симпатический отдел состоит из тех нейронов, к-рые берут начало в тораколюмбальных сегментах спинного мозга и направляются к ганглиям — скоплениям клеточных тел и синапсов, — расположенным вдоль позвоночника, но вне спинного мозга. Для каждого спинального сегмента, от I грудного до III поясничного, есть соотв. ганглий. Эти спинальные ганглии соединяются между собой волокнами нейронов и образуют цепочки ганглиев по обе стороны от позвоночного столба.

Эфферентные волокна покидают эти цепочки и направляются к иннервируемым ими гладким мышцам и железам кожи и внутренних органов. Клеточные тела нейронов, иннервирующих поверхностные структуры (кожные и подкожные кровеносные сосуды, потовые железы и пиломоторные мышцы), находятся в спинальных ганглиях, а их аксоны направляются непосредственно к иннервируемым органам, и потому такие нейроны наз. постганглионарными. Др. волокна, иннервирующие гладкую мускулатуру и железы брюшной полости и тазовой области, яв-ся преганглионарными, так как проходят через цепочку ганглиев, не образуя синапсов. В симпатическом отделе химическим медиатором между постганглионарными нейронами и эффекторами яв-ся норадреналин, за исключением потовых желез, где эту роль выполняет ацетилхолин.

С. н. с. всегда активна, но особенно — в критических ситуациях. Реакции С. н. с. яв-ся относительно диффузными и продолжительными. Все эти изменения обеспечивают дополнительное снабжение кислородом, необходимым для метаболизма повышенного количества углеводов, поступающих к мышцам. Функции С. н. с. иногда называют катаболическими, потому что они ведут к истощению запасов организма и далее — к быстрому увеличению метаболизма. Эти реакции, в общем и целом, противоположны тому, что происходит при парасимпатических влияниях.

См. также Автономная нервная система, Парасимпатическая нервная система

Р. М. Стерн

Симулятивные расстройства (factitious disorders)

С. р. характеризуется «сфабрикованными» больным симптомами, не являющимися проявлением естественного течения к.-л. заболевания. Очевидной целью индивидуума яв-ся занятие роли «больного», в отличие от собственно симуляции, при к-рой цель и выгода наблюдаются более прямо.

Симулятивные психол. расстройства отмечаются у пациентов, добивающихся повторных госпитализаций в психиатрические стационары, симулируя галлюцинации, бред и суицидные или агрессивные тенденции.

Больные с соматическим симулятивным расстройством могут демонстрировать самостоятельно вызванные или самостоятельно поддерживаемые соматические симптомы. У пациента м. б. «лихорадка», вызванная манипуляциями с термометром; однако гипертермия может иметь место в действительности вследствие сделанной себе инъекции вредного вещества, или же повышение температуры может поддерживаться скрываемым от врача отказом от приема предписанных медикаментов. Больные с хроническим симулятивным расстройством, иногда обозначаемым синдромом Мюнхгаузена, путешествуют из больницы в больницу, предъявляя симптомы, характерные для ургентных случаев (обычно с болевым синдромом и кровотечением), и фиктивный, но правдоподобный анамнез. Их не следует так просто игнорировать, поскольку у них м. б. серьезные мед. проблемы или ятрогенные заболевания. Мн. из этих больных с легкостью пользуются мед. терминологией, злоупотребляют психоактивными веществами и имеют криминальное прошлое.

См. также Симуляция, Соматопсихика

Л. Панкрац

Симуляция (malingering)

В «Руководстве по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM-IV) в качестве кардинальной характеристики С. указывается преднамеренное вызывание и демонстрация ложных или грубо преувеличенных соматических или психич. симптомов. Эти симптомы демонстрируются с очевидно распознаваемой целью. Цель определяется ситуацией или обстоятельствами индивидуума, а не психол. или «психодинамическими» механизмами.

Хотя общей теме С. было посвящено множество публикаций, они позволяют сделать мало конкретных выводов. Исслед. и публикации в этой области могут быть ориентировочно распределены по следующим категориям: военная служба, С. психозов, психол. тесты на обнаружение С., С. соматических заболеваний и случаи требования материальной компенсации.

Работы, посвященные С. психозов, представляют описания отдельных случаев и историй болезни. Статьи, осн. на историях болезни, не свидетельствуют о систематическом исследовательском подходе в этой области. Большинство из этих работ были опубликованы психиатрическими центрами или в них приводятся описания случаев С. психоза с целью избежать уголовной ответственности.

Для научного изучения С. применялись практически все осн. психол. тесты. Однако общее количество работ относительно невелико, часто на неск. десятилетий приходится 5—6 работ с использованием определенного теста. Литература в целом посвящена трем вопросам: а) интеллектуальная некомпетентность; б) органические церебральные нарушения; в) психол. дезадаптация. Тем не менее складывается впечатление, что психол. тесты м. б. полезными при определении С. в отдельно взятых случаях.

Работ, посвященных С. соматических заболеваний, больше, чем в к.-л. др. субкатегории С. Они, однако, весьма разнородны и страдают отсутствием четких эмпирических данных. Большинство таких работ представляет собой описания попыток по данным истории болезни обнаружить фиктивные заболевания с помощью проведения определенных процедур мед. обследования.

В течение последних десятилетий нарастает озабоченность проблемой С. с целью получения материальной компенсации. Это относится к случаям требования денежного возмещения в связи с травмой, полученной в производственной или иной обстановке. Во всех этих случаях индивидуум предъявляет к.-л. физ. или психол. повреждение и пытается получить денежную компенсацию. Все категории С. экстренно нуждаются в проведении более точных и лучше методически выстроенных научных исслед.

См. также Симулятивное расстройство

М. Мелони

Синдром возбудимого кишечника (irritable bowel syndrome)

С. в. к. представляет собой хроническое психофизиологическое желудочно-кишечное расстройство, проявляющееся комплексом соматических симптомов, включая хроническую боль в области живота и изменения моторики кишечника в отсутствие к.-л. известной физиолог. патологии, к-рая могла бы быть признана в качестве этиологического фактора расстройства. Отсутствие известной физиолог. основы делает дефиницию расстройства просто описательным, это — комплекс связанных с этим симптомов. Оно было впервые описано в начале XIX в., но идентифицировано в качестве психофизиологического расстройства лишь в XX в.

При наиболее распростр. форме, часто обозначаемой как спастический толстый кишечник, главным симптомом яв-ся боль в области живота, обычно сопровождаемая перемежающимися запорами и диареей. Боль обычно снижается при активации кишечной моторики или отхождении газов и описывается пациентами по-разному — как тупая, приступообразная, жгучая или острая; интенсивность болей варьирует от легкой до тяжелой. При второй форме С. в. к. главным симптомом яв-ся не сопровождающаяся болью диарея.

Др. симптомы — чувство неполноты эвакуации фекалий, несмотря на активность моторики толстой кишки, наличие слизи в испражнениях, ощущение вздутия живота и изменение стереотипа функционирования кишечника — менее оформленный стул или более частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся абдоминальными болями. Могут тж отмечаться изжога, тошнота и рвота. Синдром в действительности могут сопровождать любые реакции автономной НС, сопровождающие вегетативное возбуждение: сильное сердцебиение, чувство холода в верхних и нижних конечностях, липкий пот, повышенная утомляемость, чувство кома в горле, головокружение, онемение и покалывание ладоней, мелькание пятен перед глазами и тремор.

Синдром весьма мучителен и яв-ся наиболее распростр. расстройством пищеварительного тракта, встречаясь у 10—15% лиц взрослого возраста. Больные с этими жалобами составляют 40— 70% от всех лиц, направляемых на лечение к гастроэнтерологам. Это вторая по частоте причина временной потери трудоспособности и пребывания на больничном листе, а в Великобритании С. в. к. считается десятой из наиболее частых причин госпитализации у женщин и шестой — у мужчин. При отсутствии лечения состояние у 50—65% больных спонтанно купируется в течение неск. месяцев. Однако в большинстве из этих случаев отмечаются рецидивы, поскольку течение расстройства обычно яв-ся хроническим, с тенденцией к рецидивам.

Хотя соматические аспекты этого психофизиологического расстройства не вполне понятны, боли в области живота, вероятнее всего, возникают в рез-те спастических сокращений толстого кишечника, а тж в рез-те сто чрезмерного вытягивания и расширения газами и каловыми массами. Физиолог. исслед. указывают на то, что, в сравнении с нормой, моторика толстого кишечника при С. в. к. отличается большей активностью, давление в его просвете более высоко, и он яв-ся более чувствительным к физиолог. стимуляции (напр., приему пищи) и действию эмоционального стресса. Однако, помимо этих количественных различий, не выявлено какого-то специфического паттерна моторики толстого кишечника, к-рый отличал бы больных С. в. к. от здоровых. Эмоциональное возбуждение и в норме затрагивает кишечную моторику; моторика толстой кишки при С. в. к. не отличима от таковой при нормальном эмоциональном возбуждении, она лишь преобладает у больных С. в. к. вследствие постоянства их эмоционального напряжения. Психол. факторы играют значимую роль в этом расстройстве. Хронический эмоциональный стресс сопровождает начало болезни или утяжеление симптомов у большинства пациентов. Это расстройство обычно сопровождается такими психол. симптомами, как депрессия, тревога, раздражительность и ипохондризация. Нек-рые люди в большей степени склонны к появлению этого синдрома. Личности больных С. в. к. обычно свойственны такие черты, как ригидность, скрупулезность, компульсивность, склонность к появлению чувства вины и озабоченности, зависимость, повышенная чувствительность, недостаточный уровень самоутверждения, перфекционизм и высокая степень зависимости от признания окружающими.

Мед. попытки устранения симптомов С. в. к. редко яв-ся успешными; учитывая массивное участие психол. факторов, психол. лечению все в большей степени отводится центральная роль. Психол. подход к этому расстройству обычно ориентирован: а) на обучение пациента глубокой мышечной релаксации, особенно в стрессовых ситуациях; б) обучение пациента адекватному преодолению стресса, тревоги и агрессии для минимизации эмоционального реагирования; в) помощи пациенту в коррекции эмоциональной ригидности, тревожности, зависимости и склонности к формированию чувства вины.

См. также А-тип личности, Биологическая обратная связь, Конверсионное расстройство, Энурез, Мышечная релаксация, Нейропсихология, Психосоматика, Обучение пользованию туалетом

Дж. Элкок

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)

СДВГ — это комплексное хроническое расстройство мозговых функций, поведения и развития, поведенческие и когнитивные последствия к-рого проявляются в разнообразных областях функционирования. Хотя причина или причины СДГВ до сих пор не ясны, совр. исслед. позволяют предположить в качестве первичного компонента расстройства неспособность мозга к адекватной саморегуляции (касающейся как инициирования, так и торможения поведения и активности) на постоянной основе и в разнообразных повседневных обстоятельствах и условиях. Лица с СДВГ испытывают широкий спектр поведенческих, когнитивных и коммуникативных затруднений, нарушающих их повседневное функционирование и самочувствие. Выраженность этих затруднений зависит от ряда факторов, а именно: что такого чел. просят делать (или не делать), как долго и в каких внешних условиях. Лица с СДВГ могут нормально и продуктивно вести себя во мн. ситуациях и при разных условиях, но не в состоянии делать это постоянно в течение длительных периодов времени. Поэтому они нуждаются в ком-то, кто обеспечил бы их необходимыми внешними (поведенческими) и внутренними (медикаментозными) механизмами регуляции поведения.

Этиология. Имеется ряд предположений об этиологии СДВГ — от мозговых механизмов до внешних токсинов. Хотя окончательные ответы остаются уклончивыми, недавние открытия говорят о действии неск. возможных факторов. Этиологическую роль могут играть нейрохимические отклонения, в частности связанные с обменом моноаминов, включая катехоламины (допамин и норэпинефрин) и индоламин серотонин. На уровне гипотез предполагается возможный избирательный дефицит допамина и/или норэпинефрина.

Более обещающие рез-ты были сообщены недавно в трех публикациях. Лу, используя фотонно-эмиссионную компьютерную томографию для измерения церебрального кровотока, обнаружил снижение кровообращения и низкую нейрональную активность в стриарной и префронтальной орбитальной зонах у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой, в то время как в первичных сенсорной и сенсомоторной зонах было отмечено повышение кровотока. В исслед. Сэттерфилда, использовавшего ЭЭГ методики картирования электрической активности мозга (BEAM), получены сходные с рез-тами Лу данные о нарушении процессов обработки информ. в лобных долях у детей с СДВГ. Наконец, Заметкин и др., изучая взрослых с признаками гиперактивности в детском возрасте, обнаружил снижение обмена глюкозы в различных участках мозга, в особенности в премоторной и верхней префронтальной зонах, связанных с регуляцией внимания, двигательной активностью и обработкой информ. В целом эти рез-ты указывают на важную роль механизмов Ц. н. с. в развитии СДВГ, и в частности (с большой долей вероятности) механизма связей между префронтальными зонами и лимбической системой.

Диагностика СДВГ. Диагностика СДВГ в настоящее время яв-ся трудоемкой задачей комплексного характера, для решения к-рой немногие профессионалы имеют достаточно адекватную подготовку. Широкий клиническое обследование обычно включает: а) структурированное или полуструктурированное клиническое интервью с родителями ребенка; б) сбор детальной биографической информ. о пре-, пери- и постнатальном развитии ребенка, прохождении им ступеней развития, а тж изучение его мед. карты и школьной документации; в) использование широко- и узкодиапазонных стандартизованных шкал оценки поведения, заполняемых учителями и родителями ребенка; г) прямое наблюдение ребенка в его взаимодействии с одноклассниками в школе или со сверстниками в клинической обстановке. Неск. компьютеризованных нейрокогнитивных тестов хорошо зарекомендовали себя в диагностическом процессе, однако их особая полезность как инструментов дифференциальной диагностики пока остается недостаточно подтвержденной.

Лечебные режимы для детей с СДВГ. Применяемые в настоящее время лечебные режимы для детей с СДВГ необходимо рассматривать как терапию текущей «поддержки», поскольку нормализация функционирования детей теряется при прекращении любого отдельного или комплексного лечения. Тем не менее в последние годы появилось неск. новых поведенческих подходов. Хотя психостимуляторы остаются передним краем защиты, поведенческие и фармакологические подходы часто комбинируются, давая наилучший рез-т для ребенка. Влияние этих новых подходов на клиническое состояние детей с СДВГ будет изучено лишь в течение ближайших неск. лет, и можно лишь надеяться, что они будут иметь более высокую эффективность, чем та, о к-рой сообщают недавние исслед. с большой продолжительностью катамнеза.

См. также Низкие учебные достижения, Генетика поведения, Обучение в раннем детстве, Диагнозы, Последствия стресса

М. Раппорт

Синдром Леш—Найхена (Lesch—Nyhan Syndrome)

С. Л.-Н. (или синдром HPRT — фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибосилтрансферазы) представляет собой редкую, сцепленную с Х-хромосомой врожденную аномалию пуринового метаболизма, проявляющуюся только у мужчин. Ее наиболее характерный и ужасающий симптом — тяжелая и хроническая тенденция к самоповреждению, особенно к кусанию своих пальцев и губ, к-рое может привести к значительным повреждениям и потере тканей. Поскольку болевая чувствительность остается нормальной, больные дети просят о своем физ. ограничении. Др. симптомами яв-ся: задержка умственного развития, хореоатетоз, судорожный синдром, гиперуринемия и в более позднем возрасте — подагра.

Развитие и диагноз. Больные С. Л.-Н. рождаются нормальными. Задержка в двигательном развитии начинается в 3—4-месячном возрасте, хореоатетоз и др. двигательные дисфункции появляются в возрасте около года и наклонность к самоповреждению формируется в детском или подростковом периоде. Часто расстройство дифференцируется от центрального паралича лишь на основании появления самоповреждающего поведения. Диагноз м. б. подтвержден тестированием активности HPRT в тканевых пробах.

Метаболическая и биохимическая основа. Комбинация обменных нарушений приводит к повышенному выделению мочевой кислоты и гиперуринемии, предрасполагающей к последующему развитию подагры. Неврологическая патология представляется не связанной с гиперуринемией. Данные исслед. свидетельствуют о том, что самоповреждеющее поведение обусловлено снижением нейронной функции допамина и оборота норэпинефрина.

Лечение. Модификация поведения может устранить самоповреждающее поведение, но при этом сохраняется необходимость постоянного наблюдения за больными. Контроль самоповреждения может потребовать физ. ограничения или даже удаления зубов.

Аллопуринол эффективно снижает вызванную дефектом HPRT гиперуринемию, ее различные почечные осложнения и подагру, но не устраняет неврологическую патологию. Хотя лечение различными биохимическими субстратами не позволяет устранить самоповреждеющее поведение, фармакологическое манипулирование динамикой допамина дает возможность эффективного контроля. Стаут и Кэски утверждают, что «разрушительная природа С. Л.-Н., отсутствие терапевтических альтернатив и появление эффективных методик передачи генов сделали это заболевание прототипом для изучения заместительной генной терапии».

См. также Генетика поведения, Девиантное созревание, Наследственные болезни, Врожденные аномалии метаболизма, Аномалии половых хромосом и вызванные ими расстройства

Р. Т. Браун

Синдром Мюнхгаузена «от третьего лица» (Munchausen syndrome by proxy)

Синдром Мюнхгаузена «от третьего лица» (СМ) — форма жестокого обращения с детьми, при к-рой родители создают ложное представление о наличии заболеваний у своих детей или искусственно вызывают их с тем, чтобы затем обратиться за мед. помощью. В результате это может привести к летальному исходу. Впервые синдром описан Медоу. Он труден для диагностики и лечения.

Патологическое поведение обычно демонстрируют матери. Типичные проявления синдрома — постоянные попытки матери добиться того, чтобы ребенок прошел разного рода мед. лечение. Такие матери считают своих детей повышенно уязвимыми, настаивают на проведении детям инвазивных методов диагностики и лечения и подделывают данные лабораторных анализов.

История болезни ребенка в изложении матери обычно длинна и изобилует драматическими подробностями. Мать производит впечатление тревожащейся, сердитой, подозрительной; отсутствие патологии в данных обследования не успокаивает ее. Она часто интерпретирует диагностические данные так, будто «ослышалась», или делает алогичные выводы из полученной информ. Мать тж обычно преподносит себя как образец заботливости.

На наличие СМ указывают следующие признаки:

1)   наличие у ребенка объективно не подтверждаемых, необычных, стойких или рецидивирующих заболеваний;

2)   расхождения между клиническими данными и анамнезом;

3)   симптоматика, не имеющая клинического смысла;

4)   результаты лабораторных анализов не соответствуют очевидно здоровому состоянию ребенка;

5)   рабочий диагноз — «редкое расстройство»;

6)   опытный врач говорит: «никогда не видел подобного случая»;

7)   симптоматика не наблюдается в отсутствии матери;

8)   чрезмерная внимательность матери, к-рая отказывается оставить ребенка одного и может предложить свои услуги по мед. уходу за ним, включая сбор материала для лабораторных анализов;

9)   необычная или повторяющаяся непереносимость лечения;

10) степень озабоченности матери состоянием ребенка не соответствует таковой мед. персонала;

11) судорожные приступы или эпизоды остановки дыхания, очевидцем к-рых является только мать;

12) атипичные случаи синдрома внезапной смерти младенца или сходные с ними проявления;

13) мать в прошлом мед. работник или сиделка;

14) мать с синдромом Мюнхгаузена или жертва его в детстве;

15) мать сообщает о собственной болезни с теми же проявлениями, что и у ребенка.

При диагностике исключаются случаи искательниц помощи, т. е. матерей, первичной мотивацией к-рых является получение вмешательства извне посредством больного ребенка. Эти непатологические матери обычно реагируют сотрудничеством и чувством облегчения при конфронтации или предложении помощи.

Активные индукторы считаются прототипом СМ, при к-ром матери прилагают активные и прямые усилия для вызова драматических симптомов болезни у своих детей. Жертвами обычно оказываются младенцы или маленькие дети. Матери привлекают внимание, выставляя себя в роли образцовых матерей, «одурачивая» «могущественную» систему медицины или получая льготы как мать больного ребенка. «Наркоманами» медицины всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней у своих детей. Матерей, несмотря на повторные доказательства, невозможно убедить в отсутствии заболевания. Эти матери тж дают лживые анамнестические сведения, но жертвами обычно являются дети школьного возраста или подростки. Такие матери внешне выглядят раздраженными, недоверчивыми и подозрительно относятся ко всей медицине. Преувеличивающие болезнь отличаются от «наркоманов» медицины тем, что в этих случаях имеются объективные, но незначительные признаки патологии ребенка. Последние 2 типа чреваты возникновением конфликтов между матерями и работниками здравоохранения.

Выявление СМ чрезвычайно сложно и требует координации обслуживания и тщательного документирования. Диагноз может встретить недоверие у др. коллег. Необходимо тщательное наблюдение за обращением матери с ребенком; нек-рые авторы рекомендуют использование съемки скрытой видеокамерой и досмотр личных вещей матери. Лабораторные анализы должны быть защищены от возможного доступа к ним матери. Могут понадобиться токсикологический скрининг и тонкое знание фармакокинетики. Наиболее важной является ясная, полная и детальная документация. Системы регулируемого здравоохранения и системы третичной помощи уязвимы для злоупотребления со стороны лиц, страдающих этим расстройством. Обычно оказывается необходимой юридич. помощь, к-рую, однако, трудно получить. Нередки случаи серийного жестокого обращения и с др. детьми в семье, но доказательства этого могут оказаться недостаточными для вмешательства судебных инстанций. Удаление ребенка из дома или предоставление ему мед. опеки являются эффективными средствами профилактики дальнейших злоупотреблений.

Лица с СМ противятся своему лечению. Мн. матери забирают своих детей из одних мед. учреждений и передают в другие. Психотер. матери всегда показана, но редко оказывается успешной. Следствием СМ является психол. травмирование жертвы с последующей морбидностью, начиная от расстройств питания у младенцев, вплоть до развития СМ в более позднем возрасте.

См. также Поведенческое вмешательство, Жестокое обращение с ребенком, Клиническое суждение, Обман, Диагнозы, Симулятивные расстройства, Службы системы здравоохранения, Отношения «родитель-ребенок»

Дж. С. Хоффман

Синдром хрупкой Х-хромосомы (fragile X syndrome)

Малоизвестная до 1980-х гг., хрупкая Х-хромосома представляет собой хромосомную аномалию, считающуюся сейчас наиболее частой наследственной причиной задержки умственного развития. Синдром Дауна — осн. генетически обусловленная причина умственного недоразвития — возникает вследствие несостоявшегося разъединения 21-й хромосомной пары при мейозе; он яв-ся генетическим по природе, но не наследуемым. Размещенная на слабом или хрупком участке на Х-хромосоме, fra(X) связана с иолом и поэтому чаще встречается у мужчин. Это — лишь одно из более чем 50 связанных с Х-хромосомой расстройств, вызывающих задержку психич. развития, к-рое имеет большую распространенность. Хотя в разных работах приводятся различные оценки, морбидность составляет около 1:1500 у мужчин и 1:2000 у женщин. Fra(X) яв-ся причиной 2—7% случаев умственной отсталости у мужчин. Она имеет две необычные генетические характеристики: а) гетерозиготные (носители) женщины с одной нормальной Х-хромосомой и одной с хрупким участком могут демонстрировать снижение интеллекта и недостаточную специфическую обучаемость; б) около 20% мужчин, унаследовавших хрупкий участок, яв-ся непенетрантными, не обнаруживая заметных физ. или психол. эффектов и признаков хрупкости при цитогенетическом анализе. Они, однако, передают Х-хромосому своим дочерям, к-рые могут передавать ее своим сыновьям. Еще одной сложностью яв-ся то, что при повторных цитогенетических обследованиях хрупкий участок не обнаруживается более чем у 50% женщин-носителей.

Исторический экскурс

С начала XX в. исследователи заметили в нек-рых семьях повышенный процент (часто около 25%) лиц с задержкой психического развития. Мартин и Белл в 1943 г., а др. позднее, описали семьи, в к-рых задержка психич. развития передавалась в форме, сцепленной с Х-хромосомой. Хотя Лабс впервые описал хрупкий участок X в 1969 г., его описание привлекло мало интереса, пока Сазерленд не сообщил о том, что хрупкость проявляется лишь при выращивании лимфоцитов в культурной среде с дефицитом фолиевой кислоты. Открытие чувствительности fra(X) и нек-рых др. хрупких локализаций к фолиевой кислоте позволило повысить точность диагностики, что, в свою очередь, привело к обнаружению большой распространенности fra(X) и возрастающему интересу к связанной с Х-хромосомой задержке психич. развития. Последующие исслед. подтвердили выводы Мартина и Белла о роли fra(X) в генезе умственной отсталости.

Характеристики

Около 66% взрослых пациентов мужского пола демонстрируют «клиническую триаду»: а) умеренную до тяжелой степень задержки умственного развития, б) характерные черты черепа и лица, включающие высокий лоб, выступающий подбородок и удлиненные уши; в) увеличенные тестикулы (макроорхидизм). Однако индивидуальная вариабильность признаков столь высока, что уверенная постановка диагноза возможна лишь при цитогенетическом анализе. Разброс признаков еще выше у женщин и лиц мужского пола в препубертатном периоде. Хотя большинство пациентов мужского пола демонстрирует «синдром опережения роста» с рождения (размеры головы, родничка и тела превышают 97-й процентиль), макроорхидизм и краниофациальные черты у мальчиков в препубертатном периоде выражены значительно менее отчетливо. Приводимые далее признаки патологии осн. на следующих публикациях: Вregтап, Dykens, Watson, Ort, and Leckman; Brown et al.; Curfs et al.; Dykens & Leckman; Fryns; Hagerman.

Физические признаки. Помимо характерных черт черепа и лица, макроорхидизма, опережения роста, у лиц мужского пола с fra(X) могут наблюдаться и такие признаки, как повышенная подвижность в суставах, высокий свод нёба, пролапс митрального клапана (с шумом при аускультации), плоскостопие и низкий мышечный тонус. Женские носители, в особенности находящиеся на нижней границе нормы развития интеллекта, тж демонстрируют такие признаки, как высокий и широкий лоб, длинное лицо и повышенная подвижность в суставах.

Когнитивные признаки. Приблизительно у 70% пациентов мужского пола имеется задержка умственного развития в умеренной и тяжелой степени, но в целом размах колебаний — от легкой до тяжелой степени; небольшой процент случаев имеет интеллект на уровне нижней границы нормы. Снижение уровня интеллекта у мужчин с возрастом оказывается не тотальным. Нарушения здесь касаются, прежде всего, последовательной обработки информ., снижения кратковременной памяти на серийно предъявляемую информ., имитации последовательных поведенческих актов. Этот дефицит в последовательной обработке информ. отличает лиц с fra(X) от пациентов с др. формами умственной отсталости. Больные мужского пола относительно хорошо справляются с заданиями, требующими одновременной (симультанной) обработки информ. и интеграции (напр., складывание кубиков).

Хотя большинство носительниц fra(X) имеет интеллект в границах нормы, около 30% больных женского пола обнаруживают задержку умственного развития. Даже те, кто имеют средний уровень интеллекта, весьма часто демонстрируют недостаточную специфическую обучаемость. У пациенток тж выявляются нарушения последовательной обработки информ. и дефицит визуально-пространственных навыков, они плохо выполняют цифровые и арифметические тесты, задания с кубиками. Есть нек-рые данные о том, что уровень IQ у больных женского пола, в отличие от мужчин, с возрастом повышается.

Речь. У больных мужского пола речевые навыки развиваются с отставанием. Кроме того, часто наблюдаются специфические проблемы — персеверации, эхолалия, нарушение беглости речи, — часть к-рых может быть следствием общей дефицитарности последовательной обработки информ.

Поведенческие признаки. Гиперактивность и дефицит внимания яв-ся особенно частыми следствиями fra(X), особенно у лиц мужского пола. У мн. часто наблюдается тенденция к соц. изоляции, избегание контакта взглядов и самоповреждающее поведение, особенно нанесение себе укусов.

Отношение к другим расстройствам. У пациентов мужского пола может тж отмечаться судорожный синдром. Fra(X) имеет тж коморбидность с аутизмом. У мн. пациентов мужского пола с fra(X) выявляются признаки аутизма, в то же время у мн. больных мужского пола с диагнозом аутизма выявляется fra(X) на цитогенетическом тесте. Вариабильность совпадений в разных работах весьма высока, вероятно, вследствие расхождения использования диагностических критериев аутизма. Тем не менее рекомендация проводить всем пациентам мужского пола с диагнозом аутизма скрининг на fra(X) представляется оправданной.

Терапия фолиевой кислотой

Фолиевая кислота часто использовалась в попытках снижения симптоматики, обусловленной fra(X). Исслед. двойным слепым методом показывают, что это лечение не сказывается на показателях тестов интеллекта, но может снизить гиперактивность и улучшить сосредоточение внимания. Вопрос о том, яв-ся ли лечение фолиевой кислотой столь же эффективным, как терапия стимуляторами, традиционно применяемыми при гиперактивном расстройстве с дефицитом внимания (ГРДВ), остается открытым.

Выводы

Психол. подход яв-ся важным в исслед. fra(X), по меньшей мере, по двум причинам: а) диффузность и вариабильность физ. изменений при fra(X) придает дополнительное значение роли психол. обследования для выявления детей, имеющих показания к цитогенетическому анализу; б) когнитивные характеристики пациентов с fra(X) важны для построения лечебных и пед. программ. Разнообразие проблем, связанных c fra(X), делают оправданной рекомендацию использования бригадного подхода в лечении таких больных. Далее, четкое различие между признаками синдрома fra(X) и синдрома Дауна означает гетерогенность этих групп органического снижения интеллекта, что имеет теорет. значимость. Синдром fra(X) может быть идентифицирован до рождения специальным тестом, но неполная пенетрантность у мужчин, фенотипические эффекты у значительного числа носителей женского пола и трудность диагностики у лиц женского пола с невыраженной симптоматикой осложняют генетическое консультирование. Наконец, хотя многое известно о fra(X), замечание Уэллс и Браун о том, что «последующие исслед. могут изменить совр. представления относительно хрупкой Х-хромосомы», представляется разумным предостережением.

См. также Хромосомные нарушения, Эмбрион и плод, Инбридинг и человеческие факторы, Задержка умственного развития, Минимальная мозговая дисфункция

Р. Т. Браун

Синестезия (synesthesia)

Кажется бесспорным, что в своем зрении мы имеем дело со светом, в своем слухе — со звуками и т. д. Тем не менее опыт С. относится к сенсорным впечатлениям, пересекающим границы этих модальностей, так что чел. «слышит» цвета, или «видит» звуки. Сходный опыт м. б. вызван словами или даже отдельными буквами, так что буквы воспринимаются как имеющие определенный цвет.

У нек-рых людей, наз. синестетиками, эти кросс-модальные перцептивные впечатления оказываются такими же ясными и убедительными, как обычное восприятие. Напр., некто S. сообщал, что видит «струи пара или брызги», когда он слышит определенные слова. Если S. предъявляли определенный тон, он сообщал о том, что видит «коричневую полоску на темном фоне». При предъявлении ему др. тона он сообщал о конкретном цвете. В нек-рых случаях он не мог понять, что ему сказали, потому что его отвлекал «цвет голоса».

Среди людей было выявлено немало синестетиков. Напр., композиторы О. Мессиан и А. Н. Скрябин обладали выраженной С. Действительно, есть нек-рый намек на то, что С. чаще встречается среди творческих личностей. Однако, несмотря на ряд предположений, осн. на единичных случаях, похоже, что нет никакой связи между С. и интеллектом или между С. и дисфункцией личности. Кроме того, исслед. документально засвидетельствовали обстоятельства, способствующие появлению С. Напр., С. сопутствует нек-рым формам шизофрении, а тж реакциям на нек-рые лекарственные препараты.

Существует множество форм С., но намного более распространенными среди них, по-видимому, яв-ся все же связи зрения и слуха. С. часто выглядит асимметричной, так что она может испытывать световые впечатления как реакцию на звук, но не наоборот (т. е. не ощущает звуки как реакцию на свет).

Синестетики существенно различаются по специфическим сцеплениям модальностей. Напр., один синестетик может воспринимать определенную гласную как зеленую, а др. может воспринимать тот же звук как красный. Тем не менее синестетическая реакция не яв-ся полностью уникальной. Напр., мн. синестетики воспринимают темные цвета в ответ на низкие гласные звуки, а яркие цвета — на более высокие гласные звуки.

Отдельные синестетики, похоже, довольно последовательны в своих реакциях при повторении тестов. В одной из работ синестетиков просили выбрать цвет, вызываемый определенными буквами алфавита; затем они были повторно протестированы через 24 часа и спустя один год. Испытуемые оказались достаточно последовательными в своих выборах даже через год; испытуемые, не являющиеся синестетиками, были заметно менее последовательными, даже при повторении тестирования через один день. Сходная устойчивость реакций документально зафиксирована в др. случаях С., включая женщину, к-рая показала сильную цветовую реакцию на слова, или мужчину, к-рый проявил сильную цветовую реакцию на определенные музыкальные ноты. Последний из упомянутых синестетиков тж проявил примечательную способность выучивать новые нотно-цветовые ассоц., позволяя предположить, что его С. м. б. рез-том очень сильных кросс-модальных ассоциативных способностей; однако, что касается др. синестетиков, исследователи выступают против объяснений этого явления на основе запомненных ассоц.

Мн. синестетики вторят утверждению S., что их С. яв-ся и неодолимой, и спонтанной — они определенно не могут произвольно отказаться от переживания данной синестетической реакции. Напр., одна женщина-синестетик проявляла сильные цветовые реакции в ответ на печатные буквы, и испытывала сильные помехи при попытке прочесть буквы, напечатанные в цвете, отличающемся от тех цветов, к-рые она спонтанно воспринимала при виде букв! Эта женщина-синестетик тж могла наз. цвета, к-рые она воспринимала при предъявлении ей букв, напечатанных черным цветом, столь же быстро, как она могла называть цвет отпечатанных кругов.

С. в своей полной форме встречается относительно редко. Большинство из нас не испытывают ярких и непосредственных ощущений, к-рые яв-ся характеристиками С. Тем менее широкий диапазон испытуемых действительно описывает себя как имеющих, по меньшей мере, нек-рый опыт С. Кроме того, в ряде работ испытуемых просили выбрать цвета, к-рые подходят к определенным звукам, или подобрать размеры, к-рые подходят к определенной высоте звука, и т. д. Сенсорные соответствия, определенные в этих исслед., почти идентичны сенсорным сцеплениям, наблюдаемым синестетиками, а это наводит на мысль, что лежащие в основе С. механизмы м. б. в действительности широко распространены в популяции.

В недавних исслед. было досконально изучено то, как несинестетики воспринимают стимулы, составленные из синестетически соотв. или несоответствующих признаков. Напр., и синестетики, и несинестетики, видимо, сходятся в том, что яркие цвета соответствуют высоким звукам. Так, испытуемым в одной работе предъявляли последовательность тонов, и они должны были нажимать на одну кнопку, если звуковой тон был высоким, и на др., если тон был низким. Испытуемые сидели перед компьютером, и окрашенная точка предъявлялась на экране одновременно с предъявлением тона. В этом задании реакции были быстрее, если высокие тона сопровождались белой точкой, а низкие тона — черной точкой. Реакции были неск. медленнее, если высокие тона сопровождались черной точкой, а низкие — белой точкой. Реакции тж замедлялись, если цвет точки не зависел от высоты тона. Эти паттерны в основном не изменялись в ходе практики в данной задаче и оставались такими же, даже если испытуемые пытались специально фокусироваться именно на звуках. Все это возможно только в том случае, если темнота имеет определенную связь в мозге испытуемого с низким звуковым тоном и т. д. Более того, эти данные наводят на мысль, что данное кросс-модальное взаимодействие зрения и слуха до нек-рой степени яв-ся обязательным — оно не изменяется практикой, практически не изменяется инструкциями и служит источником интерференции даже в тех задачах, для к-рых цветовое пятно фактически не служит релевантным признаком.

Откровенно говоря, остается по-прежнему много вопросов к подобным рез-там и на самом деле — к С. в общем. Наиболее важными из них яв-ся следующие: «Какова природа связи между этими зрительными стимулами и звуками или (более широко) какова природа этих кросс-модальных связей? Является ли С. случаем нек-рого рода выученной (хотя бы и принудительно) ассоц.? Или С. показывает нек-рые индивидуальные связи нервных каналов одной модальности с нервными каналами др. модальностей? Обслуживаются ли кросс-модальные взаимодействия, наблюдаемые в лаборатории (напр., между цветами точек и высотами звуков), теми же самыми механизмами, что и лежащая в их основе С. в своей полной форме?» Это вопросы, к-рые активно обсуждаются в совр. литературе, и до сих пор на них нет единодушных ответов.

О С. часто говорят как о компоненте восприятия произведений иск-ва. Напр., предполагается, что язык в стихотворениях часто вызывает живые чувственные впечатления; музыка часто предназначена пробуждать зрительные сцены и т. д. Вряд ли стоит сомневаться, что эти кросс-модальные воскрешения в памяти действительно имеют место; менее ясными остаются отношения между ними и теми кросс-модальными взаимодействиями, к-рые наблюдаются в лаборатории. Вполне вероятно, что С., наблюдаемая в художественной среде, менее перцептивна но своему качеству и опосредована в большей степени метафорическим пониманием или же накопленными ассоц.

См. также Морфология искусства, Когнитивная сложность, Диахронные модели в сравнении с синхронными, Перцептивные искажения, Представления

Д. Райзберг

Систематическая ошибка в ответах (response bias)

Под С. о. в о. подразумевается любой способ или паттерн реагирования на пункты теста, выражающийся в том, что тестируемые отвечают на них иначе, чем если бы они отвечали на эти пункты при предъявлении их к.-л. др. способом. Этот отличный паттерн реагирования м. б. обусловлен либо содержанием и словесной формулировкой пункта, либо форматом пункта или ответа.

Интерес к проблеме С. о. в о. начался с исслед. Ли Кронбахом тестов достижений. Кронбах полагал, что студенты, к-рые не выбирают ответ в пунктах «истинно—ложно», когда они не уверены в его правильности, будут получать более низкие оценки, чем студенты, к-рые пытаются отвечать на каждый пункт. Кроме того, даже после проведения корректировки оценок с учетом возможной догадки, при наличии неравного (как это обычно бывает) соотношения числа пунктов, в к-рых в соответствии с ключом требуется выбирать «истинно» и «ложно», студенты будут по-разному штрафоваться в зависимости от того, выбирают ли они в ситуации сомнения ответы «истинно» или «ложно». В серии исслед. Кронбах обнаружил индивидуальные различия в прослеживающейся от теста к тесту тенденции выбирать ответы «истинно» (т. е. автоматически соглашаться). Эта тенденция, в сочетании с тем фактом, что слабые студенты, в отличие от более сильных, чаще прибегают к догадкам, приводила к следующему: оценки по пунктам, в к-рых в соответствии с ключом требовалось выбирать «ложно», оказывались более изменчивыми, надежными и валидными, чем по пунктам, в к-рых в соответствии с ключом требовалось выбирать «истинно».

Эти оригинальные исслед. повлекли за собой сотни др. исслед. С. о. в о. Подавляющее большинство таких исслед. использовало личностные опросники типа самоотчетов и фокусировалось на автоматическом согласии (тенденции отвечать «истинно» или «да») и соц. желательности (тенденции одобрять пункты, расцениваемые как выражающие социально желательное поведение).

Основные проблемы. С. о. в о. важно учитывать на трех уровнях анализа. Первым яв-ся интерпретация индивидуальных показателей тестируемых. В той степени, в какой С. о. в о. влияет на индивидуальные показатели, интерпретация этих показателей будет вызывать сомнения. Во-вторых, когда рассматриваются групп. показатели, С. о. в о. может влиять на характеристики распределения показателей (напр., на среднее и дисперсию), а тж на надежность и валидность теста. В-третьих, если С. о. в о. проявляется постоянно от теста к тесту, она будет репрезентировать измерение индивидуальных различий, к-рое может представлять самостоятельную ценность для изучения. Кроме того, если С. о. в о. яв-ся источниками устойчивых индивидуальных различий, приобретает важное значение вопрос о том, как изолировать эффекты С. о. в о. от эффектов измеряемой черты или характеристики.

Типы систематических ошибок в ответах. С. о. в о. могут возникать в любого типа измерительных инструментах. Л. Рорер провел полезное различие между установками на ответ и стилями ответов. Установка на ответ зависит от содержания и возникает, когда тестируемые хотят представить себя в определенном свете. В противоположность этому, стили ответов относительно независимы от содержания и проявляются, когда стимулы или задания носят неоднозначный характер или когда тестируемый испытывает неуверенность или колеблется в выборе правильного ответа.

Выявление и контроль систематических ошибок в ответах. Учитывая факт существования С. о. в о., конструкторы тестов должны разраб. методы, к-рые бы позволяли выявлять и контролировать их эффекты. Одна группа таких методов фокусируется на структуре задания. Нек-рые стили ответов могут сводиться к минимуму путем уравновешивания форматов пунктов, напр., включением в тест равного количества истинных и ложных пунктов, сменой полюсов оценочных шкал и использованием как положительных, так и отрицательных формулировок пунктов в опросниках аттитюдов. В проективных методах использование стимулов неопределенного содержания минимизирует установки на ответ, но не устраняет стилей ответов. Напротив, высокоструктурированные процедуры, включающие описания скорее специфических форм поведения, нежели более общих личностных черт, могут снижать влияние эффектов как установок на ответ, так и стилей ответов. Др. подход состоит в использовании формата вынужденного выбора. Этот подход вынуждает тестируемого давать ответы, руководствуясь содержанием пункта, а не его соц. желательностью. Форматы вынужденного выбора тж используются в оценочных шкалах.

Вторая группа методов предполагает разраб. специальных инструментов для обнаружения С. о. в о. Самый простой подход заключается в подсчете числа пропущенных пунктов. Др. подходами яв-ся включение повторяющихся пунктов и подсчет числа выборов нетипичных ответов. Оба этих метода позволяют выявлять людей, к-рые не следуют инструкциям, а последний может тж идентифицировать тех, кто пытается фальсифицировать ответы в целях симуляции.

Наиболее распростр. подход состоит в разраб. зависимых от содержания шкал для выявления установок на ответ. Был разраб. целый ряд шкал соц. желательности. Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI) содержит неск. «шкал валидности», предназначенных для обнаружения С. о. в о. L-шкала содержит пункты, к-рые отражают социально желательные действия, демонстрируемые лишь очень немногими людьми; поэтому высокие оценки по L-шкале выдают попытку произвести благоприятное впечатление. F-шкала содержит пункты, на к-рые редко реагируют в специфическом засчитываемом направлении. Высокие оценки по этой шкале (т. е. много нетипичных, или редких реакций) выявляют людей, к-рые или фальсифицируют ответы, или не следуют указаниям, или демонстрируют много аномальных чувств и действий. K-шкала позволяет измерять более тонкие оборонительные реакции тестируемого. Оценки по K-шкале используются в качестве фактора коррекции по ряду диагностических шкал для повышения их валидности. Др. методом яв-ся анализ ответов на пункты с неочевидным и очевидным ключом. Сравнивая ответы на пункты с неочевидным и очевидным ключом, часто можно выявить людей, к-рые пытаются произвести благоприятное впечатление или фальсифицировать ответы. При доступности оценочных данных из неск. источников, о С. о. в о. может свидетельствовать несогласованность этих полученных различными способами оценок.

Подводя итог, нужно признать, что С. о. в о. могут возникать и действительно возникают при работе с психол. тестами, особенно с типичными мерами выполнения, и поэтому должны учитываться при интерпретации оценок. Их влияние на валидность, однако, пока еще остается под вопросом.

Ф. Браун

Вернуться в раздел: Психология

Обсудить эту статью на нашем форуме >>>

§ ПСИХОЛОГИЯ И ПАРАПСИХОЛОГИЯ. ПСИХОТЕРАПИЯ И ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПО ПСИХОТЕРАПИИ

Ключевые слова этой страницы: психология, парапсихология, психотерапия, энциклопедия, психотерапии.

Скачать zip-архив: Психология и парапсихология. Психотерапия и Энциклопедия по психотерапии - zip. Скачать mp3: Психология и парапсихология. Психотерапия и Энциклопедия по психотерапии - mp3.