Плацебо (placebo)

Термин «П.» — производное от латинского «умиротворять» или «угождать». Согласно полному определению, П. — это «любая терапия (или ее составная часть), сознательно используемая из-за своего неспецифического психол. или физиолог. эффекта, или же терапия, используемая из-за ее предполагаемого воздействия на больного (симптом или болезнь), но не обладающая специфическим воздействием на состояние, являющееся мишенью терапии, причем об этом не известно ни пациенту, ни терапевту».

Реакция П. зафиксирована в фармакологических исслед., касающихся секреции надпочечников, болей при стенокардии, результатов анализа крови, АД, противогриппозной вакцины, респираторной инфекции, кашлевого рефлекса, лихорадки, секреции / моторики желудка, головной боли, бессонницы, вакцины от кори, оральных противозачаточных средств, болевого синдрома, расширения/сужения зрачков, ревматоидного артрита, функций вазомоторики, бородавок и т. д.

Эффекты П. не ограничены фармакологическими средствами, они достоверно установлены в работах, связанных с психотер., акупунктурой, гипнозом, поведенческой терапией бессонницы и болевого синдрома (что не означает отсутствия специфических, а тж объективно подтвержденных неспецифических эффектов этих процедур). Доказано, что напр. такие хирургические процедуры, как перевязка грудных артерий в случае стенокардических болей (при к-рой обнаруживаются изменения в ЭКГ, вызванные симуляцией наложения лигатуры) обладают исключительно П.-эффектом. В методологии научных исслед. реакция П. всегда рассматривалась как мешающая переменная. Однако П. может оказывать сильный положительный терапевтический эффект.

Плацебо-эффект при использовании метода двойного ослепления

Реакция П. наиболее известна как методологическая контрольная процедура в фармакологических исслед. Лекарства даются методом двойного ослепления — ни пациент, ни исследователь/клиницист не знают, дается ли настоящий препарат или же П. Вследствие реактивной природы всякого исслед., а тж эффектов межличностных отношений «врач—больной» и ритуала приема лекарств, передается ожидание неминуемого уменьшения симптоматики.

С классической процедурой метода двойного ослепления связаны нек-рые методологические трудности, особенно при т. н. «перевернутом» плане (с рассмотрением противоположных гипотез). Даже при использовании метода двойного ослепления и наблюдатель, и больной могут нарушить правила (в связи с побочными эффектами или при идентификации симптомов) и распознать, какое вещество дается в качестве лекарства. Для предотвращения этого могут использоваться активные П.-вещества, имитирующие побочные действия активного препарата. Исследователю приходится полагаться на субъективные впечатления больного и наблюдателя о том, какой именно препарат с их т. зр. был использован. Эти впечатления часто определяют терапевтическую реакцию в большей степени, чем действие лекарства / П. Несмотря на эти и др. ограничения, П.-контроль все еще остается методом выбора при оценке специфических эффектов новых фармакологических средств.

П.-эффект, по всей вероятности, присутствует при всех терапевтических процедурах вследствие наличия соотв. ожиданий, снижения тревоги и всего того, что определяется отношениями «врач—больной». Это — не то же самое, что внушаемость, доверчивость, конформность и им подобные характеристики.

Клиническое применение плацебо

При каких обстоятельствах, если вообще, показано активное назначение П.? Большинство врачей-терапевтов признают, что они иногда намеренно назначают П., хотя и в меньшей степени, чем врачи др. специальностей. Это, к сожалению негативное, представление о П. означает недооценку значимости отношений «врач-больной». Нек-рые критики утверждают, что использование П. по сути яв-ся нарушением этических принципов, поскольку предполагает обман больного. С т. зр. контракта между врачом и больным, согласно к-рому цель заключается в улучшении состояния, любое предписание или лечение, даже если оно не обладает специфическим эффектом, но может содействовать достижению этой цели, оправдано. На самом деле неэтично отказывать больному в лечении, к-рое может быть эффективным, недорогим и вполне безопасным.

П. имеет разные клинические применения. Во-первых, более глубокое понимание участвующих здесь механизмов приведет к оптимизации методов лечения в поведенческой медицине. П. может тж быть важным инструментом диагностики. Врачи научились по реакции на П.-тест дифференцировать психол. и органические (напр. болевые) синдромы. С т. зр. больного, психол. боли не существует. Если смотреть на это с положительной стороны, П.-эффект свидетельствует о том, что больной располагает ресурсами для известного контроля над собственной симптоматикой.

П.-эффект представляет собой значимый компонент общего контекста лечения. Природа отношений «врач—больной» и ожидаемые результаты лечения, заложенные в этом контексте, обеспечивают основу для эффективных неспецифических терапевтических вмешательств.

См. также Акупунктура, Поведенческая медицина, Гипноз, Самоисполняемое пророчество, Подпороговое восприятие

Ф. Эванс

Побеги из дома (runaway behavior)

П. из д., или уход детей из семьи без разрешения родителей — поведение, упоминаемое уже в самых ранних ист. источниках. В США этот вид поведения составляет проблему, заслуживающую внимания специалистов и общественности. Приблизительные оценки числа ежегодно совершаемых П. из д. колеблются от полумиллиона до млн случаев.

Побег ребенка из дома — всегда стрессовое, возможно, даже драматическое, событие для семьи, ибо часто имеет следствием преступное поведение беглеца или превращение его в жертву преступления, тогда как для об-ва П. из д. означают непроизводительные затраты и утечку ресурсов. Конфликт между родителями и детьми — чрезмерный (в случае девочек) и недостаточный (в случае мальчиков) контроль — типичен для семей, из к-рых убегают дети. Большинство потенциальных беглецов часто прогуливают занятия и почти не принимают участия в жизни школы. Перечень причин, вызывающих П. из д., оказывается весьма внушительным и включает родителей, полицию, наркотики, ответственность за содеянное, плохое питание, соблазны большого города, учителей, любовь, ненависть, дурную компанию, очень хороших друзей, затруднительное положение и переход в младшую среднюю школу.

До П. из д. потенциальные беглецы чаще соприкасаются с полицией и чаще имеют опыт употребления наркотиков, чем те, кто не покидает семью. После побега дети и подростки подвергаются еще большему риску втянуться в преступное поведение и употребление наркотиков, а когда их задерживают и помещают под надзор органов по делам несовершеннолетних, делинквентное поведение усиливается.

См. также Отрочество-юность

Г. Мэнистер

Поведение игроков (gambling behavior)

Азартная игра как перераспределение материальных ценностей на основе случая и риска является событием, к-рое всегда сопряжено с проигрышем для одной стороны и выигрышем для другой. В нек-рых азартных играх, таких как покер или игра в очко, на конечный исход влияет сочетание элементов умения и случая. Является ли участие в мероприятиях, результат к-рых зависит от случая, простым развлечением, разумным риском или иррациональным азартом, зависит, по-видимому, не столько от характера игры или ее ведения, сколько от мотивации и личностных особенностей се участника.

Исторические и социальные аспекты. Клеменс Франс отметил, что увлечение азартными играми не остается постоянным на протяжении столетий, а характеризуется сильными спадами и подъемами. Франс высказал предположение, что азартная игра может являться здоровым способом высвобождения сдерживаемых внутри личности сил.

Комитет по рассмотрению национальной политики в отношении азартных игр (Commission on the Review of the National Policy Toward Gambling) приводит данные о том, что 61% населения США демонстрирует к.-л. вид азартного поведения и что 80% американцев одобряют азартные игры в той или иной их форме. Он тж сообщает, что в стране приблизительно 1,1 млн заядлых игроков и что увеличение доступности азартных игр может привести к возникновению значительных проблем. Этот комитет тж пришел к заключению, что мн. законы против азартных игр просто невозможно реализовать.

Азартная игра как развлечение. Несмотря на то, что для нек-рых людей азартная игра превращается в проблему, она часто рассматривается как нормальный, естественный и эффективный способ отдыха для многих. С распространением легализации разнообразных форм азартных игр во мн. штатах, азартные игры стали легко доступным развлечением для американцев, как это уже давно имеет место во мн. др. странах.

Теория риска и теория полезности. Если не считать психоаналитической теории поведения игроков, было лишь неск. попыток создать психол. теорию, к-рая объясняла бы привлекательность азартной игры. Был предпринят ряд попыток включить азартную игру в общую теорию риска. Бем пишет, что готовность пойти на разумный риск является ценным качеством. Мотивация достижения, говорит он, положительно коррелирует с трезвым риском, в то время как боязнь неудачи может быть связана с безрассудным или чрезмерным риском. Ноулз указывает на то, что существуют значительные трудности в определении поведения, связанного с риском, и что в ситуациях, так или иначе предполагающих риск, очень мало сходных элементов. Поэтому сложно объяснить азартное поведение, просто сказав, что оно является особой формой рискованного поведения.

Экономическая теория полезности объясняет, каким образом субъективная ценность риска, определяемая индивидуумом, может перевешивать объективную ценность возможного результата. Готовность рискнуть в азартной игре зависит от относительного материального благополучия индивидуума, психол. факторов и надежды достичь недоступной иными путями финансовой цели.

Стиль жизни игроков. Для нек-рых людей азартная игра становится главным в жизни и начинает управлять ею. Изучением азартного поведения занимался Ливингстон, к-рый проследил его развитие от первого участия в азартной игре до заключительной стадии патологического влечения, на к-рой постоянные одалживания, воровство и ложь неизбежно приводят к отчуждению и отчаянным попыткам остановиться. Лесье описал, каким образом игроки обретают философию погони (chase philosophy), без конца пытаясь «отыграть» то, что было проиграно. Игроки при этом не считаются с законами вероятности и убеждены в том, что азартная игра, к-рая вызывает их проблемы в первую очередь, является единственным способом их решения; тем самым альтернативы азартной игре ограничиваются самой игрой. Это не означает, что все завзятые игроки страдают патологическим влечением к азартной игре; большинство, вероятно, нет.

Психоаналитический подход. В своем эссе «Достоевский и отцеубийство» Зигмунд Фрейд описал жизнь Ф. М. Достоевского в качестве примера того, как психодинамический подход может объяснить пристрастие взрослого человека к азартным играм на основе его сексуальных конфликтов в детском возрасте. Линднер указывает на дилемму игрока: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуальных влечений, однако проигрыш тж желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуальные действия и т. о. устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаток всемогущества, игрок попадает в заколдованный круг бесконечного поиска решения. Берглер усматривает корни азартного поведения в детском бунте против родительской власти, сексуальном катексисе в оральной и анальной фазах, и в запретном акте мастурбации. Из того, что в детской сексуальной игре и азартной игре присутствуют общие символические тематические элементы, эти теоретики выводят их причинно-следственную связь. Однако убедительных объективных доказательств этому практически нет; источниками доказательств преим. служат интерпретации историй болезни.

Медицинская модель патологического азартного поведения. Большинство теоретиков психоан. изначально по образованию были врачами-психиатрами, поэтому неудивительно, что они пришли к пониманию патологического азартного поведения как заболевания или психич. расстройства. Боулен и Бойд использовали термин «патологическое азартное поведение» для описания случаев, к-рые они наблюдали в психиатрической практике, полагая при этом, что влечение к азартным играм является симптомом мн. специфических психич. расстройств и не представляет собой самостоятельного заболевания. Морган был убежден в том, что азартное поведение может быть первичной диагностической единицей и представил детальное, объективное описание этого синдрома. К симптомам относились поглощенность мыслями об игре, непреодолимое влечение к игре, напряженность, неспособность контролировать азартное поведение, хроническая нехватка денег, конфликты в семье и потеря работы вследствие постоянной игры.

Кастер, к-рый первым разработал клиническую программу лечения азартных игроков, позднее усовершенствовал диагностические критерии патологического влечения к азартной игре и добился включения этого заболевания в DSM-III (1980).

Разумеется, мед. модель патологического влечения к азартной игре не избежала критики. Бихевиористы рассматривали азартное поведение не как расстройство или болезнь, а как рядовой поведенческий феномен, возникающий при наличии соотв. условий научения. Хэнкофф утверждает, что рассмотрение азартного поведения как болезни не выходит за рамки рассуждений по типу порочного круга, т. к. наличие симптома влечения к азартной игре является единственным доказательством наличия болезни. Хэнкофф считает, что модель болезни может освобождать игрока от ответственности за к.-л. самостоятельные действия по разрешению этой проблемы. Херман, тж исследовавший и отвергший мед. модель, говорит, что навешивание ярлыков людям может в действительности лишь усугублять эту проблему.

Поведенческий подход. Т. Нэпп применил осн. принципы оперантного поведения для объяснения устойчивости азартного игрового поведения, утверждая в частности, что поскольку делание ставок лишь изредка подкрепляется выигрышами, азартное поведение возникает вследствие прерывистых или частичных режимов подкрепления. Известно, что такие режимы подкрепления приводят к выработке чрезвычайно устойчивых к угасанию форм поведения.

Поведенческие психологи иногда опираются на модель «аддиктивного поведения», в к рой азартное поведение рассматривается наравне со мн. др. зависимостями подобного рода или разновидностями вредных привычек. Р. Виктор утверждал, что аддиктивное азартное поведение является результатом взаимодействия определенных личностных характеристик и режимов подкрепления, тем самым предлагая возможность компромисса между мед. и поведенческим подходами.

Лечение патологического азартного поведения. Совр. методы лечения в основном опираются на групповую психотер., просвещение, терапию различными видами деятельности и разработку планов возвращения денежных долгов, возникших в результате игры. Д. Лестер провел анализ др. поведенческих методов, таких как аверсивная терапия, в к-рой делание ставок связывается с ударом электрическим током, и парадоксальная интенция, при к-рой терапевт предписывает пациенту играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Однако патологическое азартное поведение зачастую демонстрирует высокую устойчивость в отношении любых форм лечения.

См. также Аддиктивный процесс, Лечение алкоголизма

Дж. Тейбер

Поведение приматов (primate behavior)

Поскольку отряд Primates насчитывает более 200 видов, вес к-рых колеблется от 100 г до более чем 100 кг, их ареалы обитания распространены от тропических дождевых лесов до зоны умеренного климата с обильными снегопадами, а их соц. группы варьируют от двух до неск. сотен особей, ведущих и ночной, и дневной образ жизни, трудно ожидать у представителей этого отряда одинакового поведения. Однако существует ряд сходных особенностей развития, а тж общих физ., сенсорных, моторных и, следовательно, поведенческих характеристик, типичных для мн. видов приматов, что позволяет нам увидеть нек-рые черты сходства в их поведении.

Одна из общих характеристик приматов заключается в том, что самки, как правило, рождают одного детеныша, и у последних нет родных братьев и сестер одного с ними возраста, а следовательно нет ни товарищей, ни соперников в период роста. Тем не менее, детеныш не остается без внимания, поскольку новорожденные у мн. видов вызывают интерес др. взрослых и полувзрослых самок или молодняка. Более того, у приматов обычно отмечается длинный период детства и юности, к-рый длится у мн. видов неск. лет; следовательно, существует тесная и продолжительная зависимость от матери. В течение этого периода самец защищает беспомощную, занятую только уходом и присмотром за детенышем самку. Т. о., между ними устанавливаются тесные связи, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. Долгий ювенильный период дает возможность молодежи изучить правила соц. стратификации и коммуникации, приобрести знания об окружающей среде (расположении мест водопоя, границах домашней территории и строительстве гнезда, если для данного вида характерно его наличие), а тж приобрести физ. навыки, необходимые для дальнейшей жизни. Еще одной характеристикой мн. приматов яв-ся многообразие поз и способов передвижения, что особенно характерно для обезьян.

Самой замечательной характеристикой нек-рых видов приматов яв-ся верхняя граница их способности к когнитивным достижениям. Они обладают способностью представлять и модифицировать информационный входной сигнал на внутреннем уровне, что позволяет им реагировать на раздражитель после того, как он исчез, распознавать сигналы, значение к-рых меняется в зависимости от обстоятельств, идентифицировать раздражитель (напр. при ощупывании вслепую отличать шар от др. объемных фигур после того, как его показали им (кросс-модальный перенос)). Др. виды когнитивной деятельности включают использование символов как средства коммуникации. Вопрос о том, демонстрирует ли эта активность использование языка, близкого по определению к челов. языку, пока еще яв-ся предметом споров; тем не менее, приматы достигают такого высокого уровня навыков, к к-рому не приближается ни один представитель др. видов.

Этологи отстаивали т. зр., что у низших животных поведение регулируется, в основном, не научением, а генетическими факторами. Эксперименты, в ходе к-рых скрещивали представителей близкородственных, но обладающих различным поведением видов, показали, что паттерны поведения потомства соответствуют предсказаниям, осп. на менделевских законах наследования.

См. также Инстинктивное поведение животных, Социобиология животных, Этология, Наследуемость

А. Риопелле

Поведение растений (plant behavior)

За последние годы было опубликовано неск. (проведенных в плохо контролируемых условиях) исслед. чувствительности и реактивности растений по отношению к эмоциональным раздражителям. Настойчивые попытки воспроизвести эти же эксперименты в контролируемых условиях закончились неудачей и не подтвердили эти оригинальные открытия, что отнюдь не уменьшило интерес широкой публики к этим сообщениям.

Рецепторные процессы растений обеспечивают реакции на свет, температуру, влажность, прикосновения, силу тяжести и различные хим. раздражители, в т. ч. ядовитые и питательные вещества. Сенсорные процессы у растений носят обычно диффузный характер и осуществляются на уровне всего организма, но нередко имеют специфическую и точную локализацию.

Существование функций «соединителя» («connector») между рецепторными и эффекторными звеньями у растений легко доказывается их пространственной разнесенностью. Эффектор может отстоять от рецептора на неск. дюймов. Точная природа способа соединения рецепторов и эффекторов растений стала предметом интереса весьма противоречивых теорий. Нек-рые из них делают упор на диффузии растительных гормонов; другие подчеркивают роль растительных «нервов», и т. п.

У растений существует неск. различных типов движения. Нек-рые микроскопические растения способны скользить по поверхности, возможно, в результате движения цитоплазмы; другие осуществляют вращение с помощью жгутиков — образований, напоминающих хлысты. Более крупные растения демонстрируют движение (двигательные реакции, эффекторное поведение) в результате паттернов роста и динамики тургора. На плантациях, где сконцентрировано слишком много растений, «конкуренция» за свет приводит, по-видимому, к ускорению вытягивания растений вверх — удлинению по направлению к солнцу. Это явная реакция роста. Такое формирование реакций растений на свет можно объяснить, исходя из того, что свет уменьшает концентрацию гормона роста «ауксина», из-за чего рост замедляется на более освещенной стороне и усиливается на затененной, вследствие чего происходит изгибание. Обвивающие движения виноградной лозы и усиков, по-видимому, яв-ся результатом реакции на эффект давления и рост. Движения, обусловленные тургором, вызваны изменением концентрации воды в оперативных (strategic) клетках; они выполняют задачу поддержания формы, когда наполнены водой, и вызывают увядание, когда в них недостаточно воды.

«Утомление» наблюдается у растений в тех случаях, когда не происходит полного восстановления после стимуляции. Если помешать «мухоловке» (кендырю проломниколистному) закрыться и неск. раз дотронуться до одного из волосков, получившие чрезмерное раздражение рецепторы не будут вызывать закрытия даже в том случае, если удалить помеху — до тех пор, пока не пройдет время, достаточное для восстановления.

Поведение чувствительных растений послужило толчком к проведению психологами экспериментов по контролируемой выработке условных рефлексов. Авторы подобных работ либо потерпели неудачу с выработкой условных рефлексов, либо представили положительные результаты, не получившие дальнейшего подтверждения при повторении этих экспериментов.

Несмотря на отсутствие стабильного успеха в исслед. по выработке условных рефлексов, растения на самом деле способны к научению. Это стало абсолютно ясным благодаря доказательствам, полученным в ходе изучения фотопериодичности. Вполне возможно, что научение в данном случае представляет собой форму канализации, а не ту или иную разновидность обусловливания. Исслед., демонстрирующие, что растения обладают «высшими» психич. способностями, были встречены неоднозначно. Есть сообщения о том, что растения способны различать музыку, причем классическая музыка вызывает положительные реакции, а «кислотный» рок — отрицательные. Кроме того, встречаются сообщения о том, что растения по-разному реагируют на то, как люди с ними разговаривают. В научных кругах подобные результаты вызывают глубокое недоверие. Др. культуры более терпимы, и эти идеи получили широкое распространение в народных верованиях.

См. также Канализация, Циркадный ритм

Ю. Л. Хартли

Поведенческая медицина (behavioral medicine)

П. м. интегрирует достижения поведенческих и биомедицинских наук, относящиеся к физ. здоровью и физ. болезням. Она соединяет релевантные разделы таких поведенческих наук, как психология, эпидемиология, социология и антропология, с такими биомедицинскими науками, как физиология, эндокринология, иммунология, фармакология, анатомия, диетология, а тж с отраслями практ. медицины и здравоохранения, наряду с родственными сферами деятельности: стоматологией, сестринским обслуживанием, соц. работой и санитарным просвещением. П. м. включает проведение фундаментальных и прикладных исслед., приложение имеющихся в ее распоряжении знаний и методов к профилактике, диагностике, терапии и реабилитации, а тж оценку эффективности этих приложений.

В докладе главного врача гос. службы здравоохранения США «Здоровая нация» обрисована следующая осн. проблема, решением к-рой должна заняться П. м. В начале XX в. ведущими причинами смертности были грипп, пневмония, дифтерит, туберкулез и желудочно-кишечные инфекции. С того времени ежегодная смертность от этих заболеваний снизилась с 580 до 30 на 100 тыс. населения! В результате этого прогресса осн. причинами смертности стали болезни, в к-рых важную роль играет поведение: инфаркт миокарда, рак, цирроз печени, травмы, несчастные случаи, убийства и отравления. Данные, приведенные в докладе, свидетельствуют о том, что 50% смертности от 10 важнейших ее причин в США обусловлены образом жизни. Вывод из этого: главная возможность дальнейшего улучшения здоровья — изменение нездорового поведения.

Стойкие типы нездорового поведения

Курение — один из существенных, вредных для здоровья факторов образа жизни. Данные многочисленных исслед. однозначно указывают на то, что курение сигарет яв-ся этиологическим фактором в сердечно-сосудистой патологии, рака полости рта, легких и пищевода, а тж таких легочных заболеваний, как эмфизема, бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Патогенный эффект зависит от дозы, риск снижает прекращение курения. Эксперименты на неск. различных видах животных доказывают, что сигаретный дым вызывает рак легких и др. органов. Установлено, что первичным подкреплением курения яв-ся никотин, поскольку большинство людей не испытывает удовлетворения от табака без никотина, даже если он содержит все др. компоненты табачного дыма. При снижении содержания никотина в дыме большинство людей меняет свой стиль курения, вдыхая больше, докуривая каждую сигарету до фильтра и/или потребляя большее количество сигарет, с тем чтобы поддержать первоначальную дозу никотина. Это может сделать сигареты с низким содержанием никотина скорее вредными, чем полезными. Симптомы отмены и трудности, испытываемые мн. людьми при попытке бросить курить, указывают на то, что никотин вызывает зависимость.

В США бросить курить на какое-то время пытались 60% постоянных курильщиков и еще 30% хотели бы бросить курить. Но лишь одному из десяти, пытающихся бросить, удается сделать это не только на короткое время. Хотя различные антиникотиновые клиники достигают в 70% случаев кратковременного успеха, процент случаев длительного отказа от курения в этой, возможно специфической группе населения, не выше, чем среди тех, кто бросает курить без посторонней помощи. Причинами рецидивов, в первую очередь, становятся отрицательные эмоции (напр. гнев) или фрустрация, и одна-две сигареты могут повлечь за собой возобновление постоянного курения.

Чрезвычайная трудность постоянного отказа от курения заставила исследователей сконцентрировать усилия на понимании факторов, побуждающих детей начать курить, и на создании профилактических программ, опирающихся на результаты исслед. таких факторов. Такие программы активно вовлекают молодежь в развитие стратегий противодействия влияниям сверстников, взрослых и СМИ.

Злоупотребление алкоголем ведет к циррозу печени, панкреатиту, неск. типам рака, несчастным случаям, убийствам, пожарам и производственным потерям. Исслед. показали, что генетические, культурные и иные психосоциальные факторы содействуют алкоголизму, хотя нам еще многое предстоит узнать о более специфических деталях. Несмотря на то что различные терапевтические программы оказались успешными для нек-рых людей, средний процент случаев долговременного успеха обескураживающе низок — факт, свидетельствующий о крайней важности профилактики.

Питание тж может сказываться на здоровье. Нервная анорексия, экстремальная форма добровольного голодания, наблюдаемая преим. у молодых девушек, может быть чрезвычайно опасной для здоровья и оказывается причиной смерти в значительном числе случаев. Несбалансированная, бедная белками, витаминами или важными элементами диета тж очень вредна. Более крупной национальной проблемой яв-ся, однако, ожирение. При весе на 20—30% выше нормы смертность оказывается на 20—40% выше, чем у людей с нормальным весом, а при превышении веса на 50— 60% смертность увеличивается на 150—250% по сравнению с нормой. Ожирение повышает риск развития гипертонии, диабета и сердечных заболеваний, осложняет хирургические вмешательства; снижение веса может стать значимым фактором в лечении нек-рых случаев гипертонии и диабета.

Т. к. случаи ожирения чаше встречаются среди представителей обеспеченных слоев об-ва по сравнению с менее зажиточными, возможно, что ожирение зависит в определенной степени от соц. окружения; есть тж данные о значимости наследственных факторов. Широкий спектр терапевтических вмешательств — от психоан. до поведенческой терапии — могут помочь нек-рым лицам вернуться к нормальному весу. Но, как в случаях курения и алкоголизма, процент рецидивов для большинства пациентов обескураживающе высок. Проблема ожирения дает хорошую возможность исслед. сравнительной эффективности лечения в силу объективного измерения достигаемого результата.

Поведение типа А было охарактеризовано как энергичное, соревновательное, нетерпеливое и враждебное. Исслед. лиц с этим типом поведения показали, что у них примерно в 2,5 раза выше риск инфаркта миокарда по сравнению с теми, у кого отсутствуют такие черты поведения (тип В).

Несоблюдение мед. предписаний представляет собой еще одну проблему. Следование рекомендациям врача позволило бы легко избавиться от известных вредных привычек. Но во мн. случаях следование советам врача означает отказ от немедленного получения удовлетворения, какое-то непосредственное неудобство или лишнее усилие для достижения большего, но более отдаленного удовлетворения или для избежания опасных, но отдаленных последствий. Преобладание краткосрочных результатов над долговременными свидетельствует о несоблюдении мед. предписаний. Показано, что от трети до половины больных не принимает прописанных лекарств. Изучавшие эту проблему психологи нашли, что в ряде случаев адекватное объяснение причин назначенного лечения может помочь, но часто этого недостаточно.

Эффекты эмоционального стресса и других психосоциальных факторов

Эпидемиологические, клинические, социологические и психол. исслед. показали, что условия, к-рые можно широко обозначить как стрессовые, повышают вероятность последствий, нежелательных с мед. т. зр. Среди мн. изученных условий — быстрые соц. перемены, соц. дезорганизация, миграция в радикально отличающуюся среду, бомбежки и катастрофы, потеря спутника жизни, гиперстимуляция, однообразие (и связанная с ним скука) и недостаток контроля над важными аспектами работы или окружающей среды. Исходя из специфического стрессора невозможно прогнозировать специфическую психосоматическую реакцию. Типичным результатом яв-ся повышенный риск широкого спектра расстройств: внезапной остановки сердца, инфаркта миокарда, гипертонии, инсульта, диабета, желудочно-кишечных заболеваний, множественного склероза, туберкулеза, гриппа, воспаления легких, головных болей и бессонницы.

Часто стрессовые условия, оказывающие роковое воздействие на нек-рых людей, могут иметь незначительный эффект или вовсе не замечаться другими. Нек-рые из этих индивидуальных различий яв-ся, вероятно, врожденными, но другие зависят от психосоциальных факторов, напр. от того, как человек воспринимает угрозу и какие виды совладающего поведения он использует. Совладание (копинг) и его последствия изучались у пациентов, перенесших значительный стресс: паралич вследствие повреждения позвоночника, тяжелые ожоги, хирургическое вмешательство на открытом сердце и рак.

Экспериментальное подтверждение. Хотя полученные в вышеупомянутых исслед. данные выглядят впечатляюще, мн. из них можно истолковывать по-разному. Напр. по меньшей мере в 20-ти исслед. сообщается о том, что у людей, живущих в стабильных, относительно простых об-вах, регистрируется необычно низкое и не повышающееся с возрастом АД. Когда же люди с этим генетическим задатком перемещаются в радикально иную среду, у них наблюдается повышение давления, нарастающее с возрастом. Хотя эти результаты свидетельствуют о роли нек-рых факторов окружающей среды (одним из них, вероятно, является повышение стресса), трудно исключить и такие объяснения, как снижение физ. нагрузки или повышение соли и жиров в структуре питания.

Альтернативные интерпретации могут быть исключены путем проведения строго контролируемых экспериментов. Напр. было показано, что если мышей, выросших изолированно друг от друга, поместить вместе в клетку с узкими проходами, чтобы создать условия для частых конфликтов, у них повышается АД, причем это происходит стадиально, а порядок стадий, по-видимому, аналогичен таковому при развитии эссенциальной гипертонии у человека. Они преждевременно умирают от инсультов, патологии почек и различной сердечно-сосудистой патологии, связанной с гипертонией. Если же поместить в эту клетку мышей, к-рые выросли вместе, они создают устойчивую соц. орг-цию с гораздо меньшим числом конфликтов, не страдают гипертонией и не умирают преждевременно.

Во мн. др. экспериментах было показано, что стрессовые условия снижают эффективность иммунной системы, измеряемую как прямыми, так и косвенными методами, напр. по сопротивлению экспериментально занесенным инфекциям или имплантированным опухолям. Последние эффекты в особенности сложны и еще не до конца изучены; в нек-рых случаях стресс может оказывать противоположный эффект, улучшая деятельность иммунной системы.

Механизмы влияния мозга на тело. Давно известно, что мозг и его нейрогуморальные системы контролируют такие жизненно важные функции, как дыхание, сердечный ритм, АД, кровоток, температуру, пищеварение, моторику кишечника и водно-солевой обмен.

Имеется все больше подтверждений тому, что функции низших центров мозга могут управляться функциями его высших центров, причем в значительной степени. Напр., когда у эмоционально спокойного животного повышается АД, стимуляция барорецепторов в сонной артерии вызывает рефлекс замедления сокращений сердца и расширения артериол, что возвращает АД к норме. Но в состоянии страха или ярости сигналы из высших центров тормозят эти рефлексы, что делает возможным продолжение повышения давления. Кроме своего значения для П. м., такие результаты означают, что рефлекторные пути в НС не могут быть поняты без учета поведенческого состояния организма.

Давно известно, что психол. факторы оказывают сильное воздействие на восприятие боли. При лечении внушаемых пациентов погружение в состояние глубокого гипноза использовалось вместо общей анестезии в большой хирургии. Легко наблюдаемые поведенческие и физиолог. реакции, к-рые очень голодная собака демонстрирует на болевой раздражитель, можно устранить, если такой раздражитель сделать сигналом к приему пищи. Этот эффект назв. контробусловливанием. Когда после длительного пребывания на передовой тяжело раненого солдата эвакуируют в тыл, что воспринимается им как первый шаг к возвращению домой, он может не чувствовать сильной боли и не требовать морфина в отличие от гражд. лица с аналогичным повреждением, для к-рого оно означает серьезные проблемы, а не счастливое избавление от грозящей смерти. Эти феномены могут объясняться наличием давно установленных проводящих путей, проходя по к-рым нервные сигналы тормозят боль. Эти пути связаны с механизмами высвобождения опиатоподобных пептидов, действие к-рых яв-ся промежуточным между кратковременными эффектами нейромедиаторов и долговременными — гормонов.

Показано, что массивные разряды из симпатической НС, происходящие, напр., при сильном испуге, вызывают в поврежденном сердце фибрилляцию и, т. о., внезапную смерть. Обнаружено, что у нек-рых клеток иммунной системы имеются рецепторы для взаимодействия с различными гормонами и пептидами, контролируемыми мозгом и высвобождающимися при эмоциональном стрессе.

Влияние стресса через поведение. Др. эффектом стрессовых ситуаций, в особенности если они неподконтрольны, яв-ся депрессия. Слабая подавленность или депрессия могут вызвать пренебрежение личной гигиеной, питанием и др. формами необходимой заботы о себе. Тяжелая депрессия может вызвать опасное для здоровья пренебрежение заботой о себе или откровенно губительное поведение, включ. самоубийство. В добавление к этим поведенческим факторам, возможно, существуют пока еще плохо изученные физиолог. неблагоприятные эффекты депрессии и отчаяния и, наоборот, благоприятные эффекты сильной воли к жизни.

Психологические проблемы, создаваемые травмами, болезнями и старением

Еще один аспект П. м. — изучение психол. проблем, вызванных травмой или болезнью. Травмы или болезни приводят нек-рых больных в состояние сильного стресса или депрессии, сопровождающееся дополнительными неблагоприятными физиолог. и поведенческими эффектами, к-рые могут еще более усугубить их болезненное состояние, что ведет к дальнейшему усилению стресса и отчаяния, и т. д. — по механизму непрерывно раскручивающейся спирали по нисходящей. Это чаще всего происходит в случаях травмы или хронической болезни, первичные эффекты к-рых не нейтрализуются быстро процессом естественного исцеления. И напротив, если у павшего духом пациента могут быть мобилизованы душевные силы для совладания со стрессом и лучшей заботы о себе, он может вступить на поднимающуюся спираль, оптимально используя свой остаточный потенциал. К состояниям, создающим серьезные эмоциональные и поведенческие проблемы для пациентов, относятся: паралич вследствие повреждения позвоночника высокого уровня, инвалидизирующие травмы, тяжелые ожоги, диагноз рака, ожидание большой хирургической операции, сердечный приступ, гемодиализ в связи с почечной недостаточностью, эпилепсия, гемофилия и диабет. Такие состояния, особенно в детстве, могут вызвать тяжелые состояния тревоги, чувства стигматизации и необходимости соблюдения неудобных и аверсивных лечебных режимов. Поздний возраст может вызывать разнообразные проблемы приспособления к радикально изменившимся условиям жизни. У пожилых людей чувство слабости может вызывать депрессию, или симптомы депрессии могут быть ошибочно приняты за проявления сенильности. П. м. вносит все возрастающий вклад в решение этих проблем.

Терапия и реабилитация

В качестве прикладного аспекта физ. медицины важным достижением стала разраб. поведенческих методик, полезных для терапии и реабилитации. Привлекательной особенностью мн. из них яв-ся то, что они не предполагают каких-то обязательных процедур с пациентами, а состоят в обучении пациентов делать что-либо для своей пользы.

Принимая во внимание влияние стрессовых состояний на здоровье и признавая болезнь сильным стрессором, нетрудно понять, почему утешение и поддержка больных всегда были важной задачей иск-ва медицины. Однако, по мере развития эффективных лечебных технологий, физ. медицина все более пренебрегала этой важнейшей, но отнимающей много времени функцией, создавая потребность в соотв. службах и специалистах П. м. Во мн. случаях обращения к врачу, за соматическими жалобами стоят соц. и эмоциональные проблемы. Так, было установлено, что предоставление адекватных форм сокращенной психотер. может существенно уменьшить общий объем работы в клинике.

Мн. формы психол. терапии оказались полезными в клинике. Общее эклектическое осмысление теории научения, когнитивных процессов, психодинамики, соц. факторов и специфических мед. аспектов состояний, к-рые подлежат лечению, яв-ся полезным и часто существенным фоном для применения тех или иных конкретных поведенческих методик. Ниже описываются 3 осн. подхода — поведенческая терапия, обучение релаксации и биологическая обратная связь, к-рые ни в коем случае не исчерпывают всех возможностей П. м.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия использует для модификации поведения ряд экспериментально установленных законов научения и клинически проверенных методик. Главная идея приложений теории научения к физ. медицине состоит в том, что если болезненное поведение подкрепляется сильнее, чем здоровое, оно будет сохраняться и после исчезновения органической причины заболевания. Мощным видом подкрепления такого поведения яв-ся сочувствие и внимание членов семьи и медперсонала, освобождение от неприятных обязанностей и режимов, пенсия по инвалидности, обезболивающие и снотворные лекарства. Простейший тип болезненного поведения, обычно подкрепляемого таким способом, включает такие сигналы страдания, как стоны, ограничение физ. активности, просьбы обезболивающих лекарств, крайняя зависимость, утомляемость, слабость, головные боли, головокружение и др. разнообразные жалобы, не имеющие под собой органической основы или несоразмерные результатам объективного обследования. В результате пациент не использует свои потенциальные возможности. Поведенческая терапия показана в тех случаях, когда адекватная органическая причина болезненного поведения отсутствует, тогда как его сильное подкрепление, наоборот, присутствует. Целью ее яв-ся устранение этого подкрепления и обеспечение подкрепления здорового поведения, сначала в клинической обстановке, а затем и в обычной жизненной среде пациента.

Поведенческая терапия оказалась полезной в разных клиниках. Одним из наиболее ранних и наиболее исследованных подходов было лечение болевого синдрома без сопутствующей органической основы. Она тж использовалась для обучения больных контролировать такие различные симптомы, как рвота и энурез, для минимизации беспомощности пациентов со сниженной способностью справляться с повседневными делами в результате физ. болезни или травмы, и чтобы помочь пожилым людям добиться большей независимости. Она помогала пациентам приспособиться к лечебным режимам, напр. к приему прописанных лекарств, включиться в физ. упражнения для развития атрофированных мышц и участвовать в др. формах физ. терапии. Патологическая боязнь таких мед. процедур, как взятие крови, инъекции, гемодиализ и стоматологические процедуры, устранялась обучением релаксации с последующим поэтапным приближением пациента к вызывающий страх процедуре в комбинации с демонстрацией врачом др. пациентов в качестве спокойных моделей. Приведенные примеры далеко не исчерпывают разнообразных возможностей использования поведенческой терапии.

Обучение релаксации. Методика обучения релаксации была разработана Джейкобсоном в 30-х гг. Он обучал пациентов тому, как последовательно напрягать и расслаблять группы мышц и сосредоточиваться при этом на ощущениях, вызываемых релаксацией. Пациенты должны были учиться расслабляться все больше и больше. К этой процедуре впоследствии добавились такие приемы, как концентрация на релаксирующих образах, монотонное повторение слова, равномерное глубокое дыхание и пассивная концентрация на вызываемых ощущениях тепла и тяжести. Пациенты получают задания для домашней тренировки, часто с использованием инструктирующей аудиозаписи. При этом вне клиники фиксируются повседневные раздражители (ожидание красного света на светофоре, телефонный звонок), вызывающие внутреннее напряжение и используемые затем в качестве мишеней для тренировки быстрой релаксации. У мн. пациентов такие процедуры снижают стресс, как и его гормональные и др. физиолог. индикаторы. У нек-рых больных, однако, глубокая релаксация вызывает чувство дезориентации, потери самоконтроля или пугающие образы — эффекты, к-рые должны сниматься более традиционными психотерапевтическими методами. Ибо можно быть полностью расслабленным и, в то же время, панически бояться чего-то.

Осознанное практикование релаксации помогает пациентам с различными расстройствами: болезнью Рейно (болезненное сужение сосудов пальцев при воздействии стресса или холода), астмой и сердечными аритмиями. Релаксация яв-ся полезным компонентом естественных родов.

Биологическая обратная связь. Биологическая обратная связь требует использования измерительных приборов для предоставления пациентам и их врачам информ. (т. е., обратной связи) о том, что происходит в организме. Она показана в случаях, когда: а) желательное с т. зр. терапии направление изменения достаточно очевидно; б) реакция, вызывающая такое изменение, может быть освоена пациентом; в) реакция, вызывающая это изменение, тормозилась ошибочным представлением больного о ее недоступности или неприемлемости и г) непрерывный контроль процесса может дать больше полезной для лечения информ.

Мн. больным, достигшим предельного улучшения с помощью методов традиционной физ. терапии (относящихся, собственно говоря, к методам поведенческого лечения), удается помочь добиться существенного улучшения с помощью биологической обратной связи. Когда обучение, сопровождаемое биологической обратной связью, дает возможность достаточно юным пациентам или детям с последствиями родовой травмы, до этого фактически беспомощным, самостоятельно есть и одеваться, а позднее — работать и содержать себя, совокупная экономия расходов в результате сокращения объема их мед. и соц. обслуживания за период средней продолжительности жизни делает этот недешевый метод лечения экономически крайне выгодным.

Биологическая обратная связь хорошо зарекомендовала себя в лечении целого ряда др. состояний, таких как недержание кала, лекарственно-устойчивая эпилепсия и боли, вызванные нарушением кровотока в нижних конечностях. Благодаря достижениям микроэлектронной технологии, в нашем распоряжении оказываются миниатюрные измерительные устройства, позволяющие проводить более широкий терапевтический тренинг в домашних условиях, а тж идентификацию особо стрессовых для конкретного больного ситуаций в качестве первого шага на пути к совладанию с ними.

См. также Акупунктура, А-тип личности, Модификация поведения, Биологическая обратная связь, Эндорфины/энкефалины, Службы системы здравоохранения, Психология здоровья, Целостное здоровье, Мышечная релаксация, Психофизиология, Психосоматические расстройства, Реабилитация, Социопсихофизиология, Контроль веса

Н. Миллер

Поведенческая терапия: проблемы и вопросы (behavior therapy: problems and issues)

П. т. яв-ся все более принимаемой частью психиатрического здравоохранения, приносящей с собой поток профессиональных вопросов, касающихся клинических стратегий, подготовки специалистов, лицензирования, методологии, юридической ответственности и ограничений, а тж массу проблем, возникающих в повседневной практ. деятельности.

Поведенческие процедуры восходят к античности. Новым является их систематическое применение и формулирование принципов с позиций научной методологии. Эту методологию отличают следующие признаки: объективность, квантификация, воспроизводимость, валидизация, проверка гипотез, опора на объективные результаты и разум вместо обращения к авторитетам и обязательность научного анализа возможных альтернативных объяснений.

Для кого-то из приверженцев П. т. концептуальной основой служит павловская теория условных рефлексов, к-рая нашла воплощение в таких практ. методиках, как аверсивная терапия и систематическая десенсибилизация. Другие находятся под влиянием скиннеровской теории оперантного научения и эмпирического анализа поведения, ведущих к формированию реакций методом последовательного приближения, жетонной системы и т. д. А для кого-то еще уникальность П. т. заключается в ее акценте на применении эксперим. методологии к индивидуальным случаям. У сторонников теории соц. научения принципы моделирования и обусловливания включены в схему эффективного поведения, учитывающую согласованные взаимовлияния индивидуума и среды.

Нек-рые поведенческие терапевты принимают теории черт, нек-рые — нет. Для одних все заключено в окружающей среде, для других главную роль играют физиолог. и конституциональные факторы. Нек-рые рассматривают П. т. по большей части как упражнение в самопознании и самореализации, но для других самоконтроль является бредовым заблуждением. Для этой последней группы понятия Я не существует; ведущим принципом является радикальный или метафизический бихевиоризм с полным отрицанием вмешательства к.-л. промежуточных переменных между стимулом и реакцией. Для нек-рых поведенческих терапевтов результатов достаточно и теория не очень или совсем не важна; для других теория яв-ся важнейшим условием дальнейшего развития П. т.

Большинство сторонников П. т. разделяют ряд установок, дополняющих методологию бихевиоризма либо вытекающих из нее. К ним относятся: фокус на текущих, а не на прошлых детерминантах поведения; акцент на изменении открытого, внешнего поведения как главном критерии оценки лечения; описание терапии в объективных терминах, чтобы сделать возможным воспроизведение; опора на фундаментальные исслед. как источник гипотез о лечении и видах вмешательства; специфичность в определении, лечении и оценке результатов у целевых групп больных.

Определение П. т., предварительно принятое Ассоц. за развитие поведенческой терапии (Association for Advancement of Behavior Therapy) в начале 70-х гг., звучало следующим образом:

«П. т. заключается, прежде всего, в приложении принципов и закономерностей, установленных на основе исследований в экспериментальной и соц. психол., к практике облегчения страдания человека и повышения уровня его функционирования. П. т. включает систематическую оценку эффективности этих практ. приложений. П. т. предполагает изменение окружающей среды и соц. взаимодействия, а не прямое изменение соматических процессов биолог. процедурами. Осн. цель — педагогическая. Используемые методики способствуют улучшению самоконтроля. При проведении П. т. между терапевтом и пациентом заключается соглашение, в к-ром точно определяются взаимно приемлемые цели и процедуры. Ответственные практ. работники, занимающиеся П. т., руководствуются общепринятыми принятыми принципами».

П. т. начали применять в 50-е гг. Ее первое десятилетие было отмечено выработкой идеологии и спорами, второе — консолидацией и третье — разработкой сложной методологии, новых концептуальных моделей и поиском новых горизонтов. Эти события связаны с растущим признанием внутренних процессов (т. н. когнитивная революция), расширением междисциплинарного сотрудничества и диалогом с общественностью. В силу тенденций роста этой области, вследствие чего П. т. не представляет собой единой системы с ограниченным набором предписанных процедур, в ней возникают концептуальные проблемы и спорные вопросы.

Стимульно-реактивная теория научения и принципы обусловливания в поведенческой терапии

Накапливается все больше подтверждений тому, что П. т. не придерживается твердо каких-то определенных теорий и принципов обусловливания. Понятие обусловливания лишено точного значения. Разграничение классического и оперантного обусловливания остается противоречивым. Отношения между обусловливанием в лаборатории, клинике и повседневной жизни сложны и допускают разнообразные интерпретации. До сих пор не доказано существование общего фактора обусловливаемости, хотя он служит имплицитной предпосылкой большей части методов П. т. Ни классическое обусловливание, ни оперантное обусловливание, ни прикладной анализ поведения не в состоянии адекватно объяснить многосложность невротических картин. Попытки обновить теорию обусловливания на основе признания роли познания, субъективного опыта или паттернов взаимодействия реакций скорее осложняют, чем проясняют вопрос. Т. о., обоснованность обусловливания как объяснительного понятия П. т. вызывает, в лучшем случае, сомнение.

Даже если принять без всяких доказательств, что П. т. базируется на теориях научения, до сих пор нет согласия в том, какие именно теории или принципы научения соответствуют этому виду терапии. Не решен вопрос о том, адекватно ли применение господствующих концепций обусловливания для объяснения скрытых, внутренне регулируемых процессов. В ряде случаев предлагалось расширить теорет. основы П. т. за счет включения знаний, заимствованных из соц. психол., физиологии и социологии, чтобы не ограничиваться исключительно рамками теории научения, сводящегося к выработке условных связей. Это означало бы радикальное изменение нек-рых предпосылок П. т.

Объединяющим фактором в П. т. обычно считается ее происхождение из экспериментально установленных процедур и принципов, соответствующих типичной методологии науки о поведении. К сожалению, многое в П. т. опирается на ограниченные научные доказательства. П. т. в лучшем случае основана на эмпирическом подтверждении, а не на выводах из теории, иногда же — на чем-то, мало превосходящем обычные представления практикующего врача, полученные из клинического опыта. Сван и Мак Доналд нашли, что П. т. в том виде, как она действительно проводится, не всегда соответствует теориям и принципам, о к-рых заявляют занимающиеся ею практики.

Роль когнитивных факторов в поведенческой терапии

Ранние поведенческие терапевты решительно отвергали все формы когнитивного влияния, возможно ради желания избавиться от всего, что имеет привкус ментализма. В течение двух десятилетий эта ситуация изменилась кардинальным образом, так что П. т. в 80-е гг. испытала муки обновления в т. н. «когнитивной революции». Переоценка роли процессов и продуктов познания вызвала значительные разногласия и споры в рядах поведенческих терапевтов. Для нек-рых из них когнитивные процессы и продукты яв-ся не элементами поведения, а гипотетическими конструктами, используемыми для объяснения отношений между окружающей средой и поведением. Для других когнитивные факторы представляют собой неотъемлемый компонент П. т., к-рый должен получить объяснение либо на основе какой-то известной формы обусловливания, либо на основе введения не сформулированного еще дополнительного теорет. понятия.

Отношения между когнитивными факторами и поведением остаются все еще недостаточно ясными. Все виды терапии, вероятно, яв-ся одновременно когнитивными и поведенческими в той или иной степени. Большую ясность сможет внести лишь дальнейшее развитие адекватной технологии комплексного исслед. связей мозга, поведения и познания.

В действительности все совр. процедуры П. т. предполагают какое-то когнитивное воздействие. Большинство поведенческих терапевтов отвергает радикальный или метафизический подход в пользу той или иной формы методологического бихевиоризма. Более адекватно рассматривать совр. поведенческих терапевтов как ориентирующихся скорее на наблюдаемое поведение, а не на теорию бихевиоризма. Тем не менее, дебаты по поводу бихевиоризма в П. т. далеко не утихли и вопрос о том, что яв-ся и что не яв-ся в ней философски обоснованным, остается предметом живейших споров.

Некоторые специалисты, признавая невозможность философского или концептуального объединения психоан. и П. т., тем не менее настаивают на возможности и желательности какой-то формы взаимодействия этих направлений на уровне практики.

См. также Бихевиоризм, Модификация поведения, Классическое обусловливание, Когнитивные терапии, Оперантное обусловливание

С. М. Фрэнкс

Поведенческая терапия (behavior therapy)

В психологии встречается целый ряд терминов, часто используемых как взаимозаменяемые, хотя они в той или иной степени различаются по своему происхождению и значению: П. т., модификация поведения, поведенческая инженерия, воздействие на поведение, прикладной анализ поведения, бихевиоризм, когнитивная модификация поведения, обусловливание, оперантное обусловливание, S—R (стимульно-реактивный) подход, соц. научение, заместительное (vicarious) научение, подкрепление, ситуационный менеджмент, контроль стимулов и мультимодальная терапия.

Первым известным источником, в к-ром появился термин П. т. (behavior therapy), был научный отчет Линдсли, Скиннера и Соломона (1953) о применении результатов своих исслед. оперантного обусловливания в лечении психически больных. Линдсли, предложивший этот термин Скиннеру, исходил из простоты понятия «поведение» и связи, через слово «терапия», с др. методами лечения.

Независимо от этого первого употребления термина П. т. и независимо друг от друга, А. Лазарус использовал термин П. т. для обозначения применения методики «реципрокного торможения» Вольпе в лечении больных неврозами, а Г. Айзенк — для обозначения приложения «совр. теории научения» к поведению невротиков. Наблюдения Айзенка основывались на процедурах, применяемых группой исследователей, работавших в то время в лондонской клинике Модели. Эти исследователи последовательно и единообразно определяли П. т. в терминах «теории научения».

В первой статье, посвященной «П. т.», к-рая была опубликована в журн. Annual Review of Psychology, Краснер доказывал, что этот новый подход к изменению поведения возник в результате слияния 15-ти направлений развития психол. науки в 50— 60-х гг. Эти направления можно кратко охарактеризовать следующим образом.

1.   Концепция бихевиоризма в эксперим. психологии.

2.   Исслед. в области инструментального (оперантного) обусловливания.

3.   Разраб. техники реципрокного торможения как процедуры «лечения».

4.   Эксперим. работы группы исследователей в клинике Модели в Лондоне.

5.   Применение понятий обусловливания и научения к проблемам поведения человека в 20—50-е гг. в США.

6.   Интерпретация психоан. на основе теории научения, усилившая позиции последней как приемлемой базы для клинической работы.

7.   Концепция классического обусловливания, берущая начало в работах И. П. Павлова, как основа для объяснения и модификации нормального и девиантного поведения.

8.   Теорет. концепции и эмпирические исслед. в области усвоения соц. ролей и интеракционизм в соц. психол. и социологии.

9.   Исслед. в психологии развития и детской психологии, подчеркивающие важность заместительного (викарного) научения и моделирования.

10. Исслед. соц. влияния характеристик требований, систематических ошибок экспериментатора, гипноза и плацебо.

11. Модель соц. научения в окружающей среде как альтернатива «модели болезни» в объяснении поведения человека.

12. Неудовлетворенность психотер. и психоаналитической моделью, подтверждаемая резкой критикой.

13. Развитие концепции клинического психолога в рамках модели ученого-практика.

14. Отход в психиатрии от ортодоксального сосредоточения на внутренней динамике и патологии в сторону концепций межличностного взаимодействия и влияния окружающей среды.

15. Утопический акцент на планировании соц. окружения, призванном вызывать и поддерживать оптимальное поведение человека.

Основы «системы веры» приверженцев П. т. включают: а) формулирование понятий т. о., чтобы их можно было проверить экспериментально; б) понятие «лаборатории», распространяемое на весьма широкий спектр объектов — от лабиринтов для животных через типовые эксперим. ситуации для исслед. процессов научения у человека до больниц, школ, домов и общин; в) понимание исслед. как воздействия (лечения), а воздействия (лечения) как исслед. и г) подробно разработанную стратегию терапии или изменения.

Объединяющим фактором в П. т. служит ее происхождение из экспериментально установленных процедур и принципов. Сами эксперименты в области научения, давшие начало П. т., отличаются широким разнообразием, но все они имеют одну общую характеристику — строго соответствуют критериям научного исслед., включ. контроль переменных, представление данных, воспроизводимость результатов и вероятностный подход к поведению.

Канфер и Филлипс выделили 4 типа П. т., и эта классиф. все еще в ходу: 1) интерактивная терапия, требующая продолжительного цикла личных интервью, в ходе к-рых вербальное поведение терапевта выполняет роль катализатора изменений у пациента; 2) побуждающая терапия, использующая предложения и задания с целью научить клиента быть терапевтом для себя самого; 3) воспроизводящая терапия, меняющая поведение путем воспроизведения отдельных значимых фрагментов жизни пациента в терапевтической обстановке, и 4) терапия вмешательства, в к-рой терапевт прерывает ограниченные, малоуспешные реакции по мере того, как они появляются во взаимодействии пациента в его обычном окружении.

Специалисты по прикладному анализу используют средовые переменные, чтобы произвести изменения поведения. Разработан широкий спектр методик вмешательства на основе принципов подкрепления, контроля стимулов, наказания и угашения, выведенных из результатов лабораторных исслед. Мн., если не большинство используемых в общественных приложениях (community applications) методик, могут служить иллюстрациями прикладного анализа поведения.

Второй подход, к-рый Каздин и Уилсон назвали необихевиористской S—R моделью с промежуточными переменными, осн. на принципах классического обусловливания, сформулированных в ранних работах И. П. Павлова, К. Л. Халла, Э. Р. Газри, О. X. Маурера и Н. Миллера. Вольпе проделал осн. работу по интеграции этого материала в рамках систематического терапевтического подхода. Концепции промежуточных переменных и гипотетических конструктов (напр. Халла и Маурера) служат оправданием использования терминологии, отражающей идею опосредования реакции на стимул промежуточными переменными. Дальнейшее развитие этого подхода иллюстрируется использованием ненаблюдаемых процессов, таких как мысленное представление вызывающих тревогу стимулов при систематической десенсибилизации.

Новейшая группа поведенческих терапевтов использует термин «когнитивно-поведенческая модификация» и понятие когниции для обозначения своего подхода к процедурам вмешательства. Эти исследователи подчеркивают важность находящихся в фокусе их внимания когнитивных процессов и внутренних событий как медиаторов изменения поведения. Ключевые понятия этой группы включают гипотетические модели действительности, атрибуции своего и чужого поведения, мысли, образы, самоотчеты, самообучение, установки, стратегии реакций и др. конструкты для описания и объяснения «когнитивных процессов».

Подход к П. т. с позиций соц. научения получил теорет. обоснование в работах А. Бандуры. На паттерны поведенческих реакций оказывают влияние внешние стимульные события (гл. обр. через классическое обусловливание), внешние подкрепления и, что важнее всего, внутренние (промежуточные) когнитивные процессы. Изменение поведения достигается в первую очередь благодаря процессу символического моделирования, при к-ром научение происходит через наблюдение и кодирование репрезентативных (представляющих) процессов), базирующихся на этих наблюдениях или даже на воображаемом материале.

Теория соц. научения подчеркивает реципрокное взаимодействие между поведением индивидуума и его окружением. Считается, что индивидуум способен управлять изменением своего поведения. Бандура придал законченное выражение подходу соц. научения в концепции «самоэффективности», центральное место в к-рой отводится ожиданиям индивидуума в отношении своего поведения, корректируемым под влиянием обратной связи эффективности действий, компенсаторной информ. и психол. изменений.

Краснер и его коллеги используют концепцию энвайроментального проектирования (environmental design) в подходе к изменению поведения, связывающем концепции прикладного анализа поведения и соц. научения с элементами энвайроментальной психологии, «свободного образования», архитектуры и соц. планирования.

Бихевиористы подчеркивают вечно актуальную тему: безотлагательное решение энвайроментальных проблем в нашем об-ве, — и убеждены в том, что именно они, бихевиористы, способны внести весомый вклад в решение этих проблем. Возвращается послевоенная тема «лучшего об-ва» как цели бихевиористов, хотя в действительности она была частью поведенческого направления в психологии на протяжении всей истории его развития.

Все ранние авторы в этой области полагали, что имеется тесная связь между их исслед. и социально-этическими приложениями и следствиями их научных изысканий. Спор о том, имеет ли наука ценностную ориентацию или она свободна от нее, был неотъемлемой частью истории П. т. Взгляды на связь научных исслед. и об-ва наиболее ясно отражены в публикациях Скиннера, в особенности в его романе «Уолден-два» (Walden two). Этот роман, написанный ученым, чьи осн. исслед. сами по себе еще не оказали тогда большого влияния на психол. науку, поднимал вопросы, касающиеся соц. систем, этики и морали; он предвосхищал соц. и этические вопросы, заданные П. т. и привлекшие к себе большое внимание в 70-е и 80-е гг. Растущую озабоченность как у профессионалов, так и у общественности все время вызывал вопрос: «П. т. — для чего именно?» Что яв-ся желательным поведением человека в данных обстоятельствах и кому это решать?

См. также Модификация поведения, Когнитивные терапии, Скрытое обусловливание, Мультимодальная терапия, Психотерапия

Л. Краснер

Поведенческая токсикология (behavioral toxicology)

П. т. изучает изменения поведения под воздействием веществ, содержащихся в окружающей среде. Это — гибридная наука, основу к-рой составляют поведенческие науки и токсикология. Учитывая усиливающуюся связь между поведенческими науками и неврологией, может оказаться так, что более подходящим термином для обозначения этой области может стать нейроповеденческая токсикология.

Исслед. поведенческих эффектов на людях, подвергавшихся действию токсических веществ, отстают от аналогичных исслед. на животных, по меньшей мере, по двум причинам. Во-первых, существуют этические нормы, запрещающие подвергать людей действию потенциально вредных веществ. Во-вторых, большинство доступных методов измерения эффектов воздействия токсичных веществ оказались нечувствительными к низкоуровневым воздействиям. Потенциальное значение П.т. заключается в понимании того, что изменения поведения могут быть самым ранним признаком подверженности чрезмерному воздействию токсических веществ.

Самые ранние симптомы отравления ртутью у людей — раздражительность, тревожность, бессонница, робость и эмоциональная неустойчивость. Постепенно возникающие изменения настроения и характера остаются незамеченными жертвой, несмотря на возрастающие проблемы в соц. отношениях, депрессивные тенденции и признаки ипохондризации. Психол. тесты показали наличие положительной корреляции между временем воздействия ртути на организм и нейротизмом и интроверсией.

Широко исследовались ранние нейроповеденческие эффекты органических растворителей. Эти исслед. установили наличие новой болезни — синдрома органических растворителей (СОР), признанного в Скандинавии следствием воздействия растворителей на организм чел. Симптомы почти идентичны жалобам при отравлении солями тяжелых металлов и включают утрату инициативы, неспособность сосредоточиться, повышенную утомляемость, эмоциональную неустойчивость, головные боли и сексуальную дисфункцию.

Одна из наиболее трудных проблем, с к-рыми сталкивается П. т. — возможность индивидуально повышенной чувствительности к определенным веществам. Есть сообщения о том, что некоторые пищевые добавки и красители могут вызывать гиперактивность у детей; этот феномен назван гипотезой Фейнголда (Feingold hypothesis), в честь его первооткрывателя. Небольшое число гиперактивных детей обнаруживают повышенную чувствительность к некоторым пищевым добавкам.

Поведенческая тератология, раздел П. т., занимается изучением функциональных эффектов действия токсинов в период развития НС. Экспозиция может происходить пре- или постнатально. К числу активно изучаемых токсинов относятся пищевые добавки, терапевтические и наркотические препараты, гормоны, алкоголь, соли тяжелых металлов и пестициды. В качестве животной модели часто использовались новорожденные крысы, поскольку развитие мозга крысы в течение первой недели после рождения сравнимо со стадией развития мозга чел. в конце третьего триместра беременности. Так, согласно Рупперту, «изучение постнатального воздействия потенциальных нейротоксинов на поведение крыс может быть полезной стратегией для оценивания функциональных последствий нейротоксического поражения на более поздних стадиях развития мозга».

Вещества, принимаемые во время беременности, могут вредно влиять на развитие плода и вызывать нарушения в его организме и поведении. Напр., потребление алкоголя во время беременности может вызвать алкогольный синдром плода (АСП).

Ряд исслед. указывают на возможность нейротоксического действия алюминия как потенциальной причины болезни Альцгеймера (БА). Это отчасти подтверждается обнаружением повышенной концентрации алюминия в мозгу жертв БА, рядом сообщений о том, что интоксикация алюминием может вызывать феномен гемодиализного слабоумия (измененное поведение и деменция у почечных больных, подвергавшихся гемодиализу), а также многочисленными экспериментами на кошках, кроликах и крысах.

Одним из примеров исслед. на животных, в к-рых получены доказательства изменения поведения вследствие отравления алюминием, является работа Торна и сотрудников. При кормлении взрослых крыс пищей с разной концентрацией примесей алюминия, повышенный уровень его в мозгу животных коррелировал с ухудшением результатов в задачах пассивного избегания и зрительного распознавания. Наивысшая концентрация алюминия обнаружена в гиппокампе, к-рый, по-видимому, обладает сродством к концентрации таких металлов как свинец и цинк.

По-видимому, осознание того обстоятельства, что существует огромное количество потенциально нейротоксичных веществ, как натуральных, так и синтетических, действию к-рых люди подвергаются в повседневной жизни, способствовало быстрому развитию области П. т., начиная с ее зарождения в 1975 г.

См. также Ацетилхолинестераза, Лечение алкоголизма, Лечение наркомании, Нейрохимия, Психофармакология

Б. М. Торн

Вернуться в раздел: Психология

Обсудить эту статью на нашем форуме >>>

§ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СТАТЬИ. БОЛЬШАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СТАТЕЙ

Ключевые слова этой страницы: психологические, статьи, большая, энциклопедия, психологических, статей.

Скачать zip-архив: Психологические статьи. Большая Энциклопедия психологических статей - zip. Скачать mp3: Психологические статьи. Большая Энциклопедия психологических статей - mp3.